Úlceras por pressão

Escrevo sobre o tema de hoje atendendo a pedidos e divido com vocês parte de um estudo que fiz com a minha orientanda Letícia Ramos de Souza, hoje enfermeira.

As úlceras por pressão estão presentes no cotidiano do profissional enfermeiro e podem representar, entre outros fatores, a falta de intervenções ou intervenções inadequadas de enfermagem.

Definições

Úlcera por pressão é definida como a violação do tegumento usualmente causada por pressão contínua na pele e músculo. São lesões dolorosas que podem favorecer a penetração de microorganismos, levando a infecções locais ou sistêmicas e à instabilidade da saúde. (Blanes, 2004)

A úlcera por pressão é definida como a área de necrose tecidual que se desenvolve quando o tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por longo período de tempo. Lesão ou solução de continuidade ocasionada por longa permanência no leito sem mobilização e sem cuidados de enfermagem^. (Lippincott, 2008)

A gravidade e a profundidade das lesões estão relacionadas com o grau de pressão exercido, tempo de permanência do paciente na mesma posição, condições de higiene e condições nutricionais e imunológicas.

As úlceras profundas causadas por pressão começam a se desenvolver na interconexão entre as proeminências ósseas e os tecidos moles e não na pele, sendo a maior parte do agravo, localizada nos tecidos profundos. Superficialmente este processo pode ser percebido pelo aparecimento de edema, endurecimento, aumento de temperatura local e aparecimento de eritema (Geovanini, 2010)

Fatores de risco

• Idade –  Com o avanço da idade a pele fica mais frágil, devido a diminuição da vascularização e as camadas da pele não aderem tão firmemente umas às outras.
• Imobilidade – É considerado o maior fator de risco para desenvolvimento de úlceras de pressão. A imobilidade aumenta a força de cisalhamento, que ocorre quando a superfície exerce força tangencial sob a pele, causando a diminuição da irrigação sanguínea e ocasionando o surgimento da úlcera.
• Incontinência –  A pele fica vulnerável, pela umidade e irritação química da urina, transpiração ou fezes, podendo alterar sua barreira protetora, tornando-a mais frágil e aumentando a probabilidade de ruptura.
• Infecções – Estudos relatam que a compressão encoraja um aumento localizado na concentração de bactérias.
• Nutrição – Fator importante para a integridade da pele. Há uma forte ligação entre úlceras e má nutrição, pois com a carência de alguns nutrientes considerados como essenciais, o organismo pode tornar-se incapaz de manter-se ou regenerar-se. A deficiência de proteínas, vitaminas e sais minerais comprometem a qualidade e integridade dos tecidos.
• Pressão arterial –  a pressão baixa está relacionada com a necrose tecidual, especialmente em pacientes vasculares; a diminuição da pressão arterial pode deixar de irrigar com eficácia áreas com pressão, concebendo novas lesões e acelerando o processo de morte tecidual.

Regiões de maior incidência

As regiões afetadas mais frequentemente por úlceras por pressão são aquelas de proeminências ósseas, como calcâneos, maléolos, quadris, omoplatas, região sacrococcigeana, entre outras. Veja na imagem a seguir:

Classificação das úlceras por pressão

A classificação do estadiamento das úlceras por pressão está disponível em várias literaturas, dentre elas, a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) que estabelece os estágios conforme quadro a seguir:

Fonte: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers;
quick reference guide.Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.

Nas imagens a seguir, você pode observar as úlceras por pressão de acordo com o estadiamento:

Prevenção

O surgimento de úlceras por pressão pode ter seu risco previsto, e há ferramentas que podem nos ajudar nessa previsão.

Segundo Sousa (2006), a mais citada na literatura, é a Escala de Braden, que avalia seis fatores de risco ou subescalas, sendo três referentes a determinantes clínicos de exposição para pressão intensa e prolongada – percepção sensorial, atividade e mobilidade; e três mensurando a tolerância do tecido à pressão – umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Ao final da avaliação, chega-se a uma pontuação, classificando o paciente como de risco elevado, risco moderado e risco mínimo para o desenvolvimento de UP.

Confira a Escala de Braden:

O processo cicatricial

Segundo Blanck (2010), “o processo cicatricial é um processo fisiológico complexo que deve receber uma avaliação criteriosa para que o reparo tissular somado aos cuidados dispensados pelo profissional de saúde tenha êxito ao seu final. A evolução da cicatrização deve ser documentada e registrada de forma que possa ser adotado para cada caso, um tratamento apropriado de acordo com a fase do processo cicatricial que cada lesão apresenta”

A cicatrização é dividida em três fases:

• A fase exsudativa ou inflamatória;
• A fase proliferativa ou fibroblástica; e por último
• A fase de maturação.

O tratamento

A finalidade do tratamento de feridas é a proteção contra agentes externos, sejam eles físicos, químicos ou biológicos e atualmente existem diversos tipos de curativos de alta tecnologia podendo ser utilizados como primários e secundários.

Quatro etapas básicas são elencadas para o tratamento de UP:

• Desbridar os tecidos necrosados e limpar a ferida para remoção de restos celulares
• Proporcionar um ambiente úmido para consolidação da ferida, por meio de curativos adequados
• Proteger a ferida de outras lesões
• Proporcionar nutrição adequada

Cabe ao profissional enfermeiro a avaliação e a intervenção adequada, individualizada, possibilitando-lhe atuar diretamente na prevenção e tratamento das úlceras.

Intervenções de Enfermagem

Preventivas:

• Utilização da escala de Braden
• Mudança sistematizada de decúbito de 1 em 1h ou 2 em 2h, conforme a necessidade
• Hidratação da pele com cremes à base de ácido graxo
• Utilização de materiais para alívio da pressão (almofadas, coxins, colchão piramidal, colchão pneumático)
• Inspeção diária da pele (avaliação diária dos fatores de risco)
• Higienização da pele/Manter pele seca
• Manutenção do suporte nutricional adequado, com o apoio de um nutricionista
• Manter roupa de cama limpa e bem estirada
• Evitar fricção/cisalhamento no manejo do paciente
• Utilização de barreiras de proteção (creme barreira, fraldas descartáveis hidrocoloide)
• Evitar massagens nas áreas de proeminências ósseas, pois podem causar mais danos
• Massagens de alívio
• Evitar uso de água quente e usar um sabão suave para não causar irritação ou ressecamento da pele

Avaliação clínica:

• História da úlcera: etiologia, tempo e tratamentos anteriores
• Localização anatômica
• Estágio
• Tamanho: comprimento, largura, e profundidade, em centímetros
• Tratos fistulosos, erosão e tunelização
• Drenagem do material: quantidade alta, média ou baixa
• Tecido necrosado: descamação
• Tecido de granulação: presente ou não
• Epitelização: presente ou não)
• Bordas: rubor, calor, endurecimento, tumefação, sinais de infecção
• Características: hiperemia reativa, eritema passível de empalidecer, eritema não passível de empalidecer
• Características do material drenado: exsudato, sangue, linfa

Tratamento:

• Definir os produtos necessários e apropriados para cada fase da ferida.
• Realizar o curativo com técnica asséptica
• Realizar o desbridamento, se necessário
• Utilizar coberturas adequadas

Segundo o Instituo Nacional do Câncer (INCA), o desbridamento pode ser:

Autolítico – Autodegradação do tecido necrótico. É necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura de 37°C, pois a autólise é um processo ativo que requer enzimas e células. É necessário impedir a dissecção e promover a autólise. Recomenda-se a utilização de coberturas sintéticas retentoras de umidade.

Químico – Remoção do tecido necrótico através da utilização de enzimas proteolíticas promovendo a degradação do colágeno.

Mecânico – Retirada da necrose do leito da ferida, utilizando-se de força física, que pode ser empregada por meio de fricção ou do uso de gaze úmida ou seca e instrumento cortante.

Quais as características de um curativo ideal?

• Ser impermeável à água e outros fluidos
• Favorecer as trocas gasosas
• Ser de fácil aplicação e remoção, evitando traumas
• Auxiliar na hemostasia e proteger contra traumas e infecção
• Limitar o movimento dos tecidos ao redor da ferida
• Promover um ambiente úmido
• Absorver exsudato
• Promover o desbridamento
• Aliviar a dor e proporcionar conforto ao paciente

Conclusão

Acredito que o enfermeiro deve inovar e implementar meios que permitam aumentar os seus conhecimentos para poder determinar um plano adequado de cuidados e condutas preventivas em relação à manutenção da integridade da pele. Também deve conhecer os dispositivos para prevenção e tratamento de úlceras por pressão existentes e suas indicações a fim de obter sucesso no processo de cicatrização, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.