PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

O desenvolvimento da ciência e os avanços tecnológicos trouxeram grande contribuição para a sociedade, como o surgimento das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) no Brasil na década de 70, com o objetivo de proporcionar atendimento diferenciado aos pacientes em estado grave ou crítico.

Definição

Dentro do ambiente das UTIs, a pneumonia, doença respiratória que afeta o parênquima pulmonar desenvolvendo um processo inflamatório de causa infecciosa, é considerada a principal causa de infecção hospitalar, incidindo em mais de 90% dos pacientes intubados e ventilados mecanicamente. (NEPOMUCENO et al, 2015)

Entre os tipos de pneumonias destaca-se a PAVM que é caracterizada por uma infecção pulmonar que se desenvolve de 48 a 72 horas após a intubação orotraqueal (IOT) e instituição da ventilação mecânica invasiva, mas pode surgir também até 48 horas após a extubação, ou seja, após a retirada da IOT.

A PAVM é considerada um dos efeitos mais temidos nas UTIs, com índice de mortalidade que varia entre 24 a 50% podendo alcançar 76% quando causada por microorganismos multirresistentes.

Para confirmar o diagnóstico de PAVM há a necessidade do preenchimento de alguns critérios como a presença de novos infiltrados pulmonares de caráter progressivo na radiografia torácica, temperatura axilar superior a 37,5 ou inferior a 35 graus Celsius, leucocitose sanguínea com desvio a esquerda, aumento da secreção pulmonar de aspecto purulento, piora da oxigenação, além da amostra de cultura qualitativa positiva do aspirado endotraqueal com ausência de outro foco de infecção que explicasse a síndrome infecciosa.

Fatores de risco

O acometimento da PAVM ocorre inicialmente devido a :

• Aspiração de:
  • Secreção da orofaringe
  • Condensado que se forma no ventilador mecânico (circuito do respirador)
  • Conteúdo gástrico colonizado por microorganismos patogênicos.
• Idade superior a 60 anos
• Gênero masculino
• Gravidade da doença de base
• Imunossupressão
• Re-intubação
• Decúbito inferior a 30º.
• Traumas e cirurgias de grande porte

Sabe-se que a identificação dos fatores de risco para PAVM é de grande importância no caráter preventivo da doença.  Além disso, a atuação da equipe interdisiciplinar faz toda a diferença na assistência dada ao paciente, incuindo-se a atuação do fisioterapeuta.

Atuação do fisioterapeuta

• Lavar as mãos
• Manter o decúbito do paciente entre 30 e 45º. – evitar broncoaspiração
• Observar as condições de higiene oral do paciente – diminuir a colonização da cavidade bucal
• Mensurar regularmente (pelo menos 3 vezes ao dia) a pressão do cuff e mantê-la entre 20 a 25 cmH₂O – minimizar as microaspirações de secreções subglóticas e prevenir lesões causadas pelo balonete, como: estenose, fistulas gastroesofágicas e traqueomalácia
• Realizar aspiração com critério, na presença de ausculta pulmonar que evidencie a presença de secreção ou secreção visível na COT
• Escolher o sistema de aspiração traqueal baseando-se no diagnóstico do paciente, na necessidade de PEEP e FiO₂ elevadas, no número de aspirações requeridas e período de tempo em VM – o sistema fechado aumenta o risco de colonização do trato respiratório, mas tem vantagens como a manutenção da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor prejuízo hemodinâmico
• Estar atento aos cuidados de assepsia necessários caso use a aspiração em sistema aberto – evitar contaminação
• Mobilizar precocemente o paciente, assim que as condições hemodinâmicas estiverem estabilizadas – um paciente restrito ao leito é muito mais propenso ao acúmulo de secreções e desenvolvimento da PAVM
• Realizar terapia rotacional (mudança de decúbito de forma automática, constante e programável, por meio de camas especiais, em seu eixo longitudinal) quando possível – contribui para prevenção e para o tratamento das complicações pulmonares, melhorando a oxigenação e diminuindo a incidência de atelectasias
• Seguir os protolocos de desmame ventilatório e sedação estabelecidos
• Oferecer tratamento individualizado a cada perfil de paciente

A equipe interprofissional tem papel fundamental na prevenção da PAVM por meio de ações de educação permanente aos profissionais envolvidos.

Sendo assim, cada profissional, desenvolvendo seu papel adequadamente, poderá contribuir para alterar tanto a epidemiologia como, também, o prognóstico desfavorável da PAVM nos pacientes criticamente doentes.

Referências

1. NEPOMUCENO et al. Fatores de risco modificáveis para a PAVM em Unidades de Terapia Intensiva. Revista Epidemiologia e Controle de Infecção, Rio de Janeiro, volume 4. 2015.
2. MATOSO, L.M; CASTRO C.H. Indissociabilidade Clínica e Epidemiológica da Pneumonia. Revista Científica da Escola e Saúde, volume 2. 2013.
3. SOUSA, R.C, SANTANA VTS. Impacto da aspiração supra-cuff na prevenção da PAVM. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, número 4, 2012.
4. MORAES, F.C.; PEREIRA, P.C.; OLIVEIRA, L.H.S. Estratégias fisioterapêuticas na prevenção da Pneumonia associada à Ventilação Mecânica. Cadernos UniFOA, Volta Redonda, n. 31, p. 123-130, ago. 2016.
5. Lopes F.M., López M.F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura. Rev. bras. ter. intensiva, 21(1); São Paulo, 2009.

Prof. Ms. Fabíola Pereira Rebouças Alves Araújo

Mestre em Ciências (UNIFESP), Especialista em Fisioterapia Respiratória (ISCMSP). Professora da Universidade Paulista no Curso de Fisioterapia e Fisioterapeuta do CESAFIS (Centro Santista de Fisioterapia).