PVC – Pressão Venosa Central

Olá pessoal!

Durante uma palestra que fiz recentemente, percebi que os enfermeiros e os estudantes de enfermagem têm dúvidas a respeito do procedimento de mensuração da Pressão Venosa Central (PVC).

Hoje, escrevo sobre esse assunto para ajudar na compreensão deste procedimento.

A PVC foi o primeiro passo importante no acesso à função cardíaca e ao volume intravascular.

É uma medida hemodinâmica, frequentemente utilizada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Definição

A Pressão Venosa Central (PVC) é determinada pela interação entre volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

Portanto, ela fornece informações sobre três parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do coração como bomba e tônus vascular.

Vias de acesso

O acesso é obtido por meio de um cateter intravenoso, posicionado dentro da veia cava superior, próximo ao átrio direito.

Podem ser utilizados cateteres venosos centrais (procedimento realizado por profissional médico) ou cateteres centrais de inserção periférica – Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) – dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na altura do terço distal da veia cava (procedimento realizado por enfermeiros habilitados).

Imagem 1: Cateter central

Imagem 2: Cateter central de inserção periférica

Segundo o Consenso Brasileiro de Monitoração Hemodinâmica, os acessos venosos centrais em ordem de preferência são: veia jugular interna direita, veia jugular interna esquerda; subclávia esquerda, subclávia direita, femoral direita ou esquerda.

Imagem 3: Visualização do cateter

O cateter pode ser conectado diretamente a uma coluna de água (mensuração manual – dados expressos em cmH2O) ou a um transdutor eletrônico de pressão (mensuração eletrônica – dados expressos em mmHg).

Imagem 4: Coluna de água e transdutor eletrônico

Método Manual – (Hudak & Gallo)

Introduz-se um manômetro com uma torneira tridirecional entre a fonte líquida e o cateter intravenoso do paciente. Desse modo, podem-se criar 3 sistemas independentes de manipulação da torneira.

Sistema 1 – liga a fonte de líquido com o paciente e pode ser utilizado para a administração rotineira de líquidos intravenosos ou como caminho para manter a permeabilidade do sistema.

Sistema 2 – corre da fonte líquida para o manômetro da PVC e é aberto para elevar a coluna líquida no manômetro antes de medir a pressão venosa.

Sistema 3 – une o cateter intravenoso do paciente com o manômetro e é esse caminho que deve ser aberto para registrar a PVC. A pressão na veia cava se desloca ou se equilibra com a pressão exercida pela coluna de líquido no manômetro. O ponto em que o nível de líquido se estabiliza é registrado como a PVC.

Materiais necessários para a mensuração manual

• Suporte de soro
• Soro fisiológico 0,9% – 250 ml
• Equipo apropriado para PVC – acompanha a fita métrica
• Fita métrica
• Fita adesiva
• Nível de Carpenter – régua
• Caneta – marcador

Método Eletrônico – (Knobel)

Conecta-se o cateter intravenoso a um transdutor eletrônico de pressão posicionado ao nível do eixo flebostático, ponto zero de referência. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico (programado para o registro das curvas) e representado na tela do equipamento ou em papel, conforme Jevon & Ewens, da seguinte forma:

• Onda A: contração atrial direita (onda P no ECG)
• Onda C: fechamento da válvula tricúspide (após complexo QRS no ECG)
• Onda V: enchimento do átrio direito (a parte final da onda T no ECG)

Materiais necessários para a mensuração eletrônica

• Kit para monitoração com transdutor de pressão
• Suporte para monitoração de pressão
• Bolsa pressurizadora
• Soro Fisiológico 0,9% – 250 ml
• Heparina sódica 5.000/ml – 0,25 ml
• Nível de Carpenter – régua
• Monitor com entrada de pressão invasiva

Cuidados para obtenção da medida exata

• Certifique-se que o paciente está em decúbito dorsal horizontal – retire travesseiros e desça a elevação da cama – e com os braços ao longo do corpo (posição anatômica)
• Obtenha o eixo flebostático – o ponto zero do manômetro ao nível do quarto espaço intercostal, que corresponde a linha axilar média (LAM). A literatura nacional e internacional considera a LAM como referência anatômica padrão ouro para definir o zero
• Faça todas as leituras com o paciente colocado na mesma posição e o ponto zero calculado da mesma maneira
• Mantenha o sistema permeável – na mensuração, a coluna líquida corre livremente e é possível ver uma leve flutuação. Essa flutuação segue o padrão respiratório do paciente: cairá na inspiração e se elevará na expiração, devido a alterações na pressão intrapulmonar. Quando o paciente está em uso de respirador será observada uma leitura falsamente elevada

Polêmica: Retirar ou não o respirador no momento da leitura?

Segundo Dias et al, não é recomendada a retirada da ventilação mecânica, pois esta manobra pode promover o desrecrutamento alveolar, e isso é extremamente deletério ao paciente.

Durante a ventilação mecânica ocorre aumento da pressão intratorácica, elevando artificialmente o resultado da PVC. Por esse motivo, é necessário que a equipe tenha conhecimento que a ventilação mecânica pode interferir no valor absoluto da PVC e leve isso em consideração para tomar as condutas clínicas necessárias.

Indicações

• Choque
• Lesão pulmonar ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
• Insuficiência renal aguda
• Sepse grave
• Traumas extensos
• Paciente com alto risco cirúrgico
• Cirurgia de grande porte
• Procedimentos com grandes alterações volêmicas
• Risco de embolia aérea

Contraindicações

As contraindicações se dividem em relativas e absolutas (Timby & Smith).

Contraindicações absolutas:

• Obstrução de veia cava superior
• Trombose venosa profunda em membros superiores
• Infecção
• Queimadura
• Limitação ou lesão no local de acesso
• Síndrome da veia cava superior (obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior)
• Alterações anatômicas

Contraindicações relativas:

• Alterações da coagulação
• Trombose venosa profunda em membros superiores
• Implante recente de marca-passo (4 a 6 semanas.)
• Pneumotórax
• Trauma cervical

Valores de referência da PVC

Segundo Araújo – manual: 6 a 10 cmH2O, eletrônico: 3 a 6 mmHg

Segundo Hudak/Gallo – manual: 5 a 8 cmH2O, eletrônico: 4 a 6 mmHg

Valores muito baixos = Hipovolemia

Valores muito altos = Hipervolemia

É a tendência da leitura que é mais significativa, independente do valor básico. Uma tendência ascendente ou descendente da PVC, associada com avaliação clínica do paciente, determinará as intervenções adequadas.

Exemplos de situações que produzem PVC aumentada

• Insuficiência cardíaca congestiva- o coração não pode tratar eficazmente o retorno venoso
• Tamponamento cardíaco
• Estado de vasoconstrição – uso de agentes vasopressores
• Estado de volume sanguíneo aumentado – hiper-hidratação

Exemplos de situações que produzem PVC diminuída

• Estado hipovolêmico – perda de sangue ou líquidos
• Vasodilatação induzida por medicamentos

Complicações

• Infecção – dentro ou ao redor do cateter
• Trombose – fibrina na extremidade do cateter ou trombo desenvolvido. O paciente pode apresentar edema próximo ao cateter, graus variáveis de dor no pescoço e distensão da veia jugular
• Embolia aérea – penetração de ar no sistema e seu trajeto para o ventrículo direito através da veia cava. Os pacientes podem apresentar confusão, lipotímia, ansiedade e diminuição do débito cardíaco devido à espuma que se forma dentro do ventrículo a cada contração cardíaca
• Deslocamento do acesso – saída acidental ou posicionamento inadequado
• Relativas à introdução do cateter – arritmias, hemotórax, pneumotórax, hidrotórax,  lesão vascular: carótida, subclávia,  lesões de nervos/ducto torácico,  dissecção e formação de êmbolos, perfuração cardíaca: hemorragia, tamponamento

Cuidado com as leituras incorretas!

A mensuração da PVC sofre a influência de vários fatores que comprometem a sua exatidão e, consequentemente, levam a leituras incorretas. Esses fatores compreendem desde a qualidade do equipamento, condições do paciente até a destreza do profissional.

Os erros mais frequentes relacionam-se diretamente à obstrução parcial ou total do cateter em situações como:

• Presença de coágulos que diminuem a luz ou que provocam sua obstrução completa
• Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a passagem de líquido
• Aderência da extremidade interna do cateter à parede do vaso
• Localização incorreta da extremidade interna do cateter: antes da última válvula do sistema venoso central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia periférica ou jugular
• Posição incorreta do paciente (incluído o estrado da cama, posição anatômica do corpo, travesseiros, membros não estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o ponto zero da coluna d’água – zero hidrostático). Este é o erro mais frequente que leva a leituras e resultados falsos
• Preenchimento incompleto do cateter com líquido
• Comprimento inadequado do circuito

Lembre-se que os problemas mais comuns na verificação da PVC estão no nivelamento, calibração, medidas falsas e alterações de ondas/ruídos nos casos de mensuração eletrônica.

Referências

Imagens 2 e 3 (via).