Caso Clínico: Alcalose Metabólica por Anorexia Nervosa Purgativa

JMT, 16 anos, solteira, estudante, deu entrada no Pronto Socorro com quadro de vômitos em grande quantidade. A mãe relata que tem percebido alteração de comportamento (isolamento – permanece tempo excessivo trancada no quarto) e diminuição do apetite.

Enquanto a mãe foi realizar a internação na recepção, a enfermeira aproveitou que estavam a sós para coletar dados mais acurados sobre o seu cotidiano.

A paciente relatou que perdeu a vontade de se alimentar há aproximadamente 2 meses e, por se achar – segundo ela – “muito gorda”, quando se sente obrigada a comer, utiliza prática purgativa (provoca o vômito) com frequência. Com isso emagreceu 7 quilos e para disfarçar a perda de peso, veste várias roupas ao mesmo tempo (uma em cima da outra) aparentando peso corporal normal.

No dia anterior à consulta foi a uma festa de aniversário e, por imposição da mãe, teve que alimentar-se em excesso. Quando chegou em casa, provocou vômitos até a exaustão.

Nesse momento a enfermeira já suspeitou de desequilíbrio ácido-base caracterizado por quantidade excessiva de íons de HCO₃ devido aos vômitos frequentes (perda de ácido)

Exame físico

Apresentava-se letárgica, desidratada (língua seca, turgor cutâneo diminuído), emagrecida, com olhos encovados e mucosas pálidas, pele áspera, perfusão periférica reduzida (enchimento capilar lento), abdome escavado e doloroso à palpação e espasmos musculares em membros inferiores.

• Pressão arterial = 90×50 mmHg
• Frequência cardíaca = 116 bpm
• Temperatura corporal = 36,6ºC
• Frequência respiratória = 16 mpm
• Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares (MV) diminuídos bilateralmente
• Ausculta pulmonar: bulhas taquicárdicas, sem sopros
• Ausculta abdominal: ruídos hidroaéreos hiperativos

Hipótese diagnóstica

Desequilíbrio ácido-base: alcalose metabólica e anorexia nervosa purgativa.

Analisando

Neste caso, alcalose metabólica, o pH sérico aumenta e há depressão dos quimiorreceptores levando a hipoventilação alveolar (retenção de CO2 – que combinado com H₂O – forma HCO₃) como forma de compensação para reduzir o pH.

Já os rins, contribuem para a compensação, eliminando o excesso de HCO₃ pela urina, mas, acabam eliminando junto outros íons e desencadeando outros distúrbios como hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, que podem levar a complicações como, arritmias, convulsões, entre outras.

Alcalose metabólica é definida como um nível de bicarbonato (HCO₃) superior a 26mEq/l e um pH maior que 7,45, caracterizada por uma perda excessiva dos ácidos ou produção excessiva de bicarbonato. (Morton e Fontaine)

A anorexia é um distúrbio alimentar caracterizado por uma dieta alimentar insuficiente, baixo peso corporal e estresse físico. Envolve componentes psicológicos, fisiológicos e sociais.

Geralmente ocorre em jovens e está ligada a problemas de autoimagem e dificuldades de aceitação por grupos. Entre todos os transtornos psicológicos, a anorexia possui um índice de mortalidade de 15 a 20 %.

Sinais e sintomas

• Náuseas
• Vômitos
• Confusão mental
• Espasmo carpopedal (adução forçada do polegar, extensão dos dedos e flexão do punho e articulações metacarpofalangeanas)
• Convulsões
• Arritmias
• Oligúria
• Desidratação
• Coma

Tratamento

• Infusões endovenosas de cloreto de sódio 0,9%
• Reposição de cloreto e potássio – nos casos de depleção volêmica
• Utilização de acidificantes (em casos graves) – raramente usados pela indisponibilidade de preparações comerciais de cloreto de amônio ou ácido clorídrico para uso parenteral

Alguns diagnósticos de enfermagem

• Perfusão tissular cerebral ineficaz (diminuição na oxigenação, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar) caracterizada por confusão mental, letargia e espasmos musculares, relacionada a alteração iônica intercelular
• Nutrição desequilibrada – inferior as necessidades corporais (ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer a demanda metabólica) caracterizada por aversão ao ato de comer e vômitos provocados, relacionados a fatores psicológicos como a recusa em manter o peso corporal dentro ou acima do mínimo adequado a idade e a altura
• Débito cardíaco diminuído (quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais) caracterizado por hipotensão, taquicardia, perfusão capilar periférica prolongada, mudanças na cor da pele, relacionado ao volume de ejeção alterado secundário ao baixo volume de líquido circulante
• Padrão respiratório ineficaz (inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada) caracterizado por MV diminuídos, fadiga respiratória e alteração no padrão respiratório, relacionada a hipoventilação
• Volume de líquidos deficiente (diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular) caracterizado pela oligúria diminuição do turgor da pele, língua seca, enchimento capilar lento, hipotensão, relacionado a perda ativa de volume de líquido (vômitos em grande quantidade)
• Enfrentamento ineficaz (Incapacidade de desenvolver uma avaliação válida dos estressores, escolha inadequada das respostas praticadas e/ou incapacidade de utilizar os recursos disponíveis) caracterizado por comportamento destrutivo em relação a si mesmo, resolução de problemas inadequada e disponibilidade em assumir riscos relacionado à crise maturacional e ao nível inadequado de percepção de controle
• Distúrbio na imagem corporal (confusão na imagem mental do eu físico de uma pessoa) caracterizado pelo comportamento de evitar o próprio corpo, percepções e sentimentos que refletem uma visão alterada na aparência do próprio corpo, ocultação do corpo (uso de várias roupas ao mesmo tempo para esconder o emagrecimento) mudança no envolvimento social relacionados a fatores perceptivos e psicossociais
• Interação social prejudicada (quantidade insuficiente ou excessiva, ou qualidade ineficaz, de troca social) caracterizada por relato familiar de mudança de interação, isolamento, relacionado ao distúrbio no autoconceito e processos de pensamento perturbados
• Risco de quedas (risco de suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico) relacionado a alteração da perfusão cerebral

Atuação do enfermeiro

• Providenciar acessos venosos calibrosos
• Garantir via exclusiva para a infusão de bicarbonato
• Analisar os resultados de exames laboratoriais – gasometria arterial e eletrólitos séricos
• Analisar os resultados de exames de imagem e gráficos – atenção à sobrecarga volêmica iatrogênica
• Monitorar nível de consciência
• Monitor a frequência cardíaca e atentar para a presença de arritmias – consequência da irritabilidade cardíaca secundária à hipocalemia
• Pesar o paciente diariamente
• Realizar balanço hídrico
• Monitorar espasmos musculares localizados e manter-se atento ao surgimento de convulsões
• Monitorar padrão respiratório
• Manter o paciente em posição Fowler e com grades de proteção no leito – melhora a expansão pulmonar e previne quedas, respectivamente

O enfermeiro deve ser capaz de identificar o desequilíbrio ácido-base para que possa ser feita a correção e tratamento da causa e, também, ser dado o suporte necessário às funções vitais.