A pré-eclâmpsia e a atuação da enfermeira obstetra

Decidi escrever o artigo de hoje depois de receber um telefonema de uma amiga, que está enfrentando uma batalha para conseguir ter o seu bebê em segurança, sonho de muitos anos. Percebi a angústia e o medo dela ao falar do quadro de pré-eclâmpsia em que se encontra.

Ela é uma primigesta de 30 anos que está, atualmente, na 32ª. semana de gestação. Vem apresentando quadro de edema e hipertensão desde a 27ª. semana. Faz uso de 750mg de metildopa por dia e controle diário da pressão arterial. Em dois momentos distintos o resultado do exame de urina apontou proteinúria.

Definição

A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gravidez, observada depois da 20ª semana de gestação (pode perdurar até a 12ª semana do puerpério) e caracterizada pelo aparecimento da tríade hipertensão (hipertensão com valores acima de 140/90mmHg ou aumento na pressão sistólica acima de 30mmHg e diastólica acima de 15mmHg), edema (generalizado ou localizado) e proteinúria (presença igual ou maior que 300mg de proteínas na urina, em 24 horas).

A hipertensão na gravidez acomete de 5 a 10% das gestantes, podendo apresentar-se em quadros leves de hipertensão e edema ou evoluir para a falência de múltiplos órgãos. A etiologia permanece desconhecida. A susceptibilidade à pré-eclâmpsia tem um fator genético definido.

Alguns fatores de risco

• Nuliparidade
• Gestações múltiplas
• Diabetes
• Idade menor que 18 anos e maior que 35 anos
• Doença vascular crônica ou doença renal
• Obesidade
• Hipertensão crônica
• Afrodescendência
• Gestação gemelar
• Presença de Anticorpo Antifosfolípide

Fisiopatologia (Garcia et al)

O esquema fisiopatológico clássico comporta os seguintes elementos:

• Revascularização uterina defeituosa (em grande parte associada a um defeito de invasão trofoblástica)
• Hipóxia placentária e tensão oxidativa
• Disfunção do endotélio materno associada a diversas substâncias liberadas pela placenta na circulação materna (radicais livres, lipídios oxidados, citocinas)

O dano do endotélio determina:

• Alteração do sistema de coagulação – ativação da cascata de coagulação
• Vasoconstrição e elevação da resistência vascular periférica – hipertensão
• Alterações da permeabilidade capilar – edema e proteinúria

Órgãos mais afetados

• Rim – a endoteliose capilar glomerular causa redução de até 30% ou mais na filtração glomerular
• Sistema nervoso central – o edema cerebral e a ocorrência de vasoespasmos desencadeiam irritabilidade do sistema nervoso central, levando a cefaléia, escotomas, diplopia, confusão mental e crise convulsiva
• Sistema cardiovascular – devido a lesão endotelial e a permeabilidade capilar (saída de líquido para o espaço extravascular – edema), o volume intravascular é baixo. Essa redução do volume intravascular leva à queda no rendimento cardíaco
• Fígado – elevação dos níveis plasmáticos das transaminases (TGP, TGO). Nos casos graves pode ocorrer sangramento que distende a cápsula de Glisson e provoca dor no hipocôndrio direito. O vasoespasmo endotelial causa diminuição da perfusão, que pode levar a isquemia e necrose
• Sistema hematológico – a redução da perfusão trofoblástica leva à disfunção endotelial que perde a capacidade de produzir agentes vasodilatadores e a ativação da cascata de coagulação está alterada.

Sinais e sintomas

• Cefaleia
• Dor epigástrica (congestão hepática)
• Dor torácica e desconforto respiratório
• Edema (principalmente nos membros inferiores)
• Náuseas e vômitos
• Convulsões
• Distúrbios visuais (escotomas e fosfenos)
• Oligúria
• Edema

Tratamento

• Interrupção da gestação – exceto nos casos de fetos muito prematuros
• Drogas como a hidralazina e a metildopa – promovem relaxamento da musculatura lisa das arteríolas periféricas e também diminuem a resistência vascular. O objetivo é reduzir a pressão sanguínea materna e aumentar o fluxo sanguíneo para a placenta
• Corticoterapia – utilização nas gestantes com idade gestacional abaixo de 34 semanas, na diminuição dos riscos ocasionados pela prematuridade
• Anticonvulsivantes (Diazepam, Fenitoína) – são utilizados nos casos mais graves. A utilização do sulfato de magnésio é ideal tanto para a profilaxia como para o tratamento das convulsões eclâmpticas

Alguns diagnósticos de enfermagem

• Volume de líquidos excessivo (retenção aumentada de líquidos isotônicos) caracterizado por edema e mudança no padrão respiratório, relacionado ao aumento da permeabilidade capilar
• Perfusão tissular renal ineficaz (diminuição na oxigenação, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar) caracterizada por proteinúria relacionada à diminuição da filtração glomerular
• Medo (resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um perigo) caracterizado por ansiedade e apreensão relacionado à evolução da gestação e prognóstico fetal imprevisível.
• Ansiedade (vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta autonômica; sentimento de apreensão causada pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça) caracterizada por angústia, incerteza e consciência dos sintomas relacionado ao estresse e à crise situacional – preocupação com a gestação e a saúde do feto.
• Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz (Risco de redução na circulação do tecido cerebral que pode comprometer a saúde) relacionado à hipertensão e aos vasopesasmos.
• Conforto prejudicado (falta percebida de sensação de conforto, alívio e transcendência nas dimensões física, psicoespiritual, ambiental, cultural e social) caracterizado por ansiedade e medo, relacionado à falta de controle da situação e aos sintomas relacionados à doença
• Risco de binômio mãe-feto perturbado (risco de ruptura do binômio simbiótico mãe/feto em consequência de comorbidade ou condições relacionadas à gestação) relacionado a complicações da gestação – pré-eclâmpsia
• Risco de integridade da pele prejudicada (risco de epiderme e/ou derme alteradas) relacionado à circulação prejudicada e edema

Intervenções

• Monitorar constantemente a pressão arterial
• Monitorar resultado de exames laboratoriais (enzimas hepáticas, coagulograma, proteinúria)
• Avaliar a evolução do edema
• Controlar o débito urinário
• Controlar o movimento fetal e a frequência cardíaca fetal (FCF)
• Verificar a presença de escotomas, cefaleia, epigastralgia
• Orientar a permanecer em decúbito lateral esquerdo (DLE)
• Manter material de emergência disponível e próximo
• Corrigir excessos de sal na dieta
• Verificar altura uterina

Apesar da especialização em Obstetrícia existir há poucos anos e o número de profissionais ainda ser incipiente, verifica-se o interesse de muitos estudantes em atuar na área de assistência à gestante.

E a evolução de enfermagem é um instrumento valioso de avaliação e acompanhamento do quadro obstétrico e da resposta terapêutica nas situações de pré-eclâmpsia. Cabe à enfermeira contribuir para melhorar o prognóstico materno-fetal e reduzir os riscos de complicações.