Caso clínico: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A.S.M., 65 anos, sexo masculino, com história de dispneia progressiva, com tosse produtiva e expectoração branca e sibilos há seis dias. Relata ter procurado o Pronto Socorro anteriormente e feito inalação. Alega ter bronquite e ter usado por um tempo Bunesonida e Formoterol, os quais suspendeu por conta própria. Suas queixas principais são o cansaço aos médios esforços, a falta de energia, fraqueza e, muitas vezes, episódios de insônia.

Antecedentes pessoais

• Tabagista há 50 anos – 50 cigarros por dia
• Hipertensão arterial sistêmica
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior
• Em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100m/g no almoço, captopril 75mg/dia, carvedilol 6,25 mg/dia e aminofilina 600 mg/dia

Exame físico

Encontra-se em regular estado geral. Apresenta-se desidratado, emagrecido, dispneico com respiração superficial, fazendo uso de musculatura acessória (tiragem intercostal e batimento de asa de nariz), desconfortável em decúbito inferior a 45 graus.

• PA = 160x100mmHg; FC = 118 bpm; FR = 26 ipm; T = 36,7 ^o. C
• Saturação parcial de O₂ = 90%
• Ausculta pulmonar: expiração prolongada com presença de sibilos difusos e roncos e murmúrios vesiculares diminuídos
• Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, normofonéticas, sem sopro
• Exame abdominal: plano, flácido e indolor à palpação
• Evolução: tornou-se torporoso

Hipóteses diagnósticas

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
• Hipercapnia
• Pneumonia

Exames realizados

Laboratoriais:

• Hemoglobina (Hb) = 15,2/l
• Hematócrito (Ht) = 42%
• Leucócitos = 7.400/mm³
• Gasometria arterial – pH =7,20; PaCO₂ = 74; HCO₃ = 26, SatO₂ = 92% (acidose respiratória)

Imagem:

• Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação pulmonar, sem focos de consolidação (substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois)

Analisando

A DPOC é um estado patológico caracterizado pela limitação do fluxo de ar, evitável e tratável. Em geral, a limitação de ar é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos.

O quadro de exacerbação da DPOC (DPOC descompensada) caracteriza-se por piora acentuada da dispneia, alteração ou aumento da secreção, disfunção ciliar, limitação do fluxo de ar, hiperinsuflação pulmonar. A frequência das exacerbações aumenta à medida que a doença avança.

Também são frequentes a fadiga, a redução da capacidade de exercitar-se, insônia ou sonolência.

A maior parte das exacerbações ocorrem devido às infecções bacterianas ou virais por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Rhinovirus, Influenza e Parainfluenza.

Os quadros de exacerbação são acompanhados de hipercapnia, hipoxemia, ou ambas e a sua gravidade depende da capacidade pulmonar basal.

A espirometria é considerada um exame fundamental pois permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de DPOC. São realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF₁ (volume expiratório forçado no primeiro segundo), CVF (capacidade vital forçada), dos quais se calcula a relação VEF₁/CVF.

Alguns diagnósticos de enfermagem

• Padrão respiratório ineficaz (inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada) caracterizado por alteração na profundidade respiratória, capacidade vital diminuída e dispneia, relacionado a fadiga muscular respiratória
• Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz (diminuição na oxigenação, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar) caracterizada por dispneia, uso de musculatura acessória e alteração no equilíbrio ácido base (gases sanguíneos anormais) relacionados a problemas na troca gasosa
• Troca de gases prejudicada (excesso ou déficit na oxigenação e/ ou na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar) caracterizado pelo resultado da gasometria (acidose e hipercapnia), respiração anormal e taquicardia relacionada ao desequilíbrio na ventilação-perfusão e/ou alterações na membrana capilar
• Fadiga (sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual) caracterizada por cansaço e falta de energia relacionada ao estado da doença e condição física debilitada, além de insônia
• Nutrição desequilibrada – inferior as necessidades corporais (ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer a demanda metabólica) caracterizada pelo emagrecimento e desidratação relacionada a incapacidade e ingerir alimentos devido a dispneia e fadiga
• Risco de infecção (risco aumentado de invasão por organismos patogênicos) relacionado às defesas primárias inadequadas, à diminuição ciliar e à doença crônica
• Intolerância a atividade (energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas) caracterizada pelo desconforto respiratório, dispneia aos esforços, relato verbal de fraqueza relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio
• Déficit no autocuidado para as atividades básicas (capacidade prejudicada de desempenhar ou completar atividades como alimentação, higienização, caracterizada por incapacidade de esforço médio, incapacidade de alimentar-se relacionado ao cansaço, fraqueza e desconforto

Terapia medicamentosa (Morton e Fontaine)

• Corticóides sistêmicos (benéficos no tratamento de exacerbações) – diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar VEF₁ e a hipoxemia (PaO₂) mais rapidamente e reduzem o risco de recaída precoce
• Broncodilatadores anticolinérgicos de curta e de longa duração – melhoram o esvaziamento dos pulmões, reduzem a hiperinsuflação em repouso e em exercício e melhoram o desempenho no exercício. Aumentam o volume expiratório forçado em um segundo (VEF₁) por alargarem o tônus da musculatura lisa das vias aéreas, em lugar de alterarem as propriedades de retração elástica do pulmão.
• Boncodilatadores Beta-2-agonistas de curta e de longa duração – causam broncodilatação por atuarem diretamente sobre as fibras musculares brônquica.
• Antibióticos – tratar exacerbações infecciosas

Oxigenoterapia – Suporte ventilatório

• Ventilação não invasiva – a ventilação não invasiva melhora a acidose respiratória, eleva o pH sanguíneo, diminui a dispneia e o trabalho respiratório e reduz a necessidade de entubação. Entretanto, está contraindicada em casos graves, com instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, risco de broncoaspiração ou hipersecreção. Também é contraindicada em pacientes com alterações faciais, com obesidade mórbida, pós cirurgia gástrica ou esofágica, com sangramento gastrointestinal, em uso de vasopressores, com arritmias e inabilidade de cooperar.
• Ventilação mecânica invasiva – Dependendo da gravidade é indicada a entubação e a ventilação mecânica. Em casos de dispneia intensa com uso de musculatura acessória, acidose ou hipercapnia grave, hipoxemia refratária, alteração do nível de consciência, complicações cardiovasculares como hipotensão, arritmias e doenças associadas como embolia pulmonar, derrame pleural, sepse, entre outras. O prognóstico desses pacientes não é bom em razão do risco de barotrauma e desenvolvimento de pneumonia.

Atuação do enfermeiro

• Avaliar o padrão respiratório, uso de musculatura acessória, presença de cianose, dispneia, tosse, secreções
• Realizar ausculta pulmonar e cardíaca
• Avaliar a frequência cardíaca e dilatação de veias do pescoço
• Avaliar a presença de febre, aparência das secreções, local de inserção de drenos e cateteres
• Avaliar a capacidade de realizar atividades no leito
• Avaliar resultados de gasometria arterial e monitorar a saturação de oxigênio por meio de oxímetro de pulso
• Avaliar padrão de sono e respiração durante o sono – verificar ocorrência de apneia do sono
• Promover mudança de decúbito a cada 2 horas
• Monitorar presença de arritmias devido à hipoxemia e hipóxia
• Monitorar a ingesta hídrica e o débito urinário a cada 2 horas
• Verificar o peso diariamente
• Avaliar sinais de disfunção ventricular direita, por exemplo, pressão venosa central aumentada, edema periférico, distensão das veias do pescoço
• Fornecer oxigênio suplementar conforme prescrição
• Encorajar o paciente a tossir e respirar profundamente a cada 2 ou 4 horas
• Estabelecer programa de atividades, quando possível
• Monitorar a resposta à atividade