O Enfermeiro na Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)

Em 1996, um grande estudo brasileiro foi realizado e considerado um marco para a Terapia Nutricional Brasileira, o IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de Avaliaçāo Nutricional), realizado pela Sociedade Brasileira de Nutriçāo Parenteral e Enteral (SBNPE) em hospitais do SUS.

O estudo mapeou os pacientes internados e trouxe um grande alerta: a avaliação dos pacientes internados no que se referia a nutrição deixava muito a desejar! Cerca de 40 a 50% dos pacientes internados apresentavam desnutrição, e o olhar dos profissionais de saúde para essa questão se mostrava disperso.

As legislações vigentes para a prática multiprofissional tiveram início logo após o IBRANUTRI, e são descritas nas portarias do Ministério da Saúde: Portaria nº. 272 de 08/04/1998 e Resolução da Diretoria Colegiada nº. 63 de 06/07/2000. ^1,2.

A  EMTN

Segundo as legislações, EMTN é um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional (TN), podendo ainda incluir profissionais de outras categorias a critério da unidade hospitalar.

Atribuições da EMTN

• Normatizar condutas
• Acompanhar o cumprimento de protocolos assistenciais em Terapia Nutricional
• Promover a redução de complicações mecânicas, infecciosas, gastrointestinais e metabólicas referentes a TN
• Trabalhar para reduzir custos
• Controlar desperdícios na preparação
• Padronizar as prescrições
• Acompanhar se o paciente atinge a meta calórico-proteico desejada

Competências do Enfermeiro na EMTN

O Enfermeiro tem atribuições importantíssimas frente à EMTN, todas pautadas pela resolução 453/2014 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN):

• Desenvolver e atualizar os protocolos relativos à atenção de enfermagem ao paciente em TN
• Desenvolver ações de treinamento operacional e de educação permanente, de modo a garantir a capacitação e atualização da equipe de enfermagem que atua em TN
• Responsabilizar-se pelas boas práticas na administração da Nutriçāo Parenteral e da Nutriçāo Enteral
• Responsabilizar-se pela prescrição, execução e avaliação da atenção de enfermagem ao paciente em TN, seja no âmbito hospitalar, ambulatorial ou domiciliar
• Participar, como membro da EMTN, do processo de seleção, padronização, parecer técnico para licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TN

Como o Enfermeiro pode se especializar em Terapia Nutricional?

O Enfermeiro que se interessa em trabalhar com Terapia Nutricional pode fazer a prova de título de especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). A obtenção do título pela Sociedade ocorre por meio de nota em prova aplicada por esta associação, análise curricular e comprovante de atuação na área por no mínimo dois anos.

Outra forma é a pós-graduação multiprofissional em Terapia Nutricional em cursos reconhecidos pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC), com carga horária acima de 360 horas, promovidos por instituições reconhecidas em nosso meio, como, por exemplo, o Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN) e o Grupo de Apoio à Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Nos cursos de pós-graduação, a estrutura curricular engloba fundamentos de nutrição, terapia nutricional especializada nas diferentes situações clínicas, farmacologia, assistência de enfermagem, dentre outros.^1,2

Campo de atuaçāo para o Enfermeiro da EMTN

Alguns hospitais possuem EMTN exclusiva, ou seja, os membros da equipe sāo contratados para realizar somente as atribuições pertinentes à EMTN.

Outras instituições hospitalares possuem uma EMTN que divide suas atribuições: os membros da equipe assumem cargos diversos como, por exemplo, a coordenaçāo de uma Unidade de Terapia Intensiva e em determinado momento do dia ou da semana reservam espaço para atuaçāo frente a EMTN.

Os profissionais da Terapia Intensiva, cada vez mais têm se envolvido junto a EMTN, isso se deve ao  aumento da incidência de desnutrição em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) , diante da resposta a doença crítica que o paciente enfrenta.

Várias complicações se apresentam no doente crítico, havendo um aumento do risco infeccioso e disfunções de múltiplos órgãos que podem contribuir para uma internação prolongada e óbito.³

Diante do cenário de tratamento intensivo, a TN tem se mostrado fundamental para a recuperação dos pacientes, colaborando em atenuar a resposta do paciente frente aos riscos a que ele está exposto. Frente a necessidade de olhar para essa problemática, a equipe da UTI tem se mostrado disposta a encarar com responsabilidade a TN como ferramenta que auxilia na recuperação dos pacientes. Realizamos um check list para a visita da EMTN à beira leito, e temos como referência os passos citados abaixo.

Na prática, 10 passos para cuidados de Enfermagem na Terapia Nutricional Enteral:

1. Confira o rótulo da dieta com os dados do paciente: dieta certa e paciente certo
2. Mantenha o paciente em decúbito elevado de 30^o a 45^o
3. A dieta enteral deve ser instalada APENAS em sonda para alimentação, observe se as conexões sāo corretas
4. A sonda de alimentação está liberada para o uso? Certifique-se!
5. Realize os testes para a checagem da sonda conforme protocolo institucional (ausculta abdominal, retorno de conteúdo gástrico e mensuração da porção exteriorizada da sonda com comparação entre os plantões)
6. Certifique-se que a fixação da sonda está íntegra e realmente segura para fixar a sonda
7. Realize higiene oral com substância padronizada na instituição, uma vez a cada seis horas ou quando perceber sujidades
8. Proceda a lavagem da sonda para alimentação com água filtrada de 20 a 30 ml: antes de administrar a dieta, após administrar a dieta, antes e após a administração de medicamentos por sonda. Se o paciente receber dieta contínua e/ou nāo tiver medicamentos para serem administrados por sonda, nāo deixe de proceder a lavagem da sonda uma vez a cada seis horas
9. Registre todos os Cuidados de Enfermagem recomendados nesse passo a passo no prontuário do paciente
10. Nāo deixe de lavar a sonda e desconfie de deslocamento: seja cuidadoso!

Todos os cuidados de Enfermagem propostos no quadro sāo recomendações de Boas Práticas da National Patient Safety Agencyde 2011.^4-7

O volume residual gástrico nāo deve ser verificado rotineiramente na UTI, e sim quando o paciente apresenta sinais de intolerância gástrica com presença de distensão abdominal. Para melhorar a tolerância do paciente a dieta, é indicada a infusão por meio de bombas de infusão, onde o fluxo é controlado de forma precisa.^4,7

Geralmente na UTI, o paciente gravemente doente recebe dieta contínua, porém a indicação de se receber dieta contínua ou intermitente faz parte da avaliação do médico nutrólogo do hospital.

O paciente pode receber a dieta enteral por sonda nasoenteral, oroenteral, ou por meio de sonda de gastrostomia ou jejunostomia, nesse caso cuidados adicionais aos mencionados devem ser realizados com o estoma, como:

• Limpar diariamente a pele no momento do banho
• Inspecionar a pele, diariamente, detectando sinais de hiperemia ou secreção
• Evitar tração acidental da sonda durante a manipulação do paciente
• Comunicar, imediatamente, caso haja saída acidental da sonda
• Quando a sonda apresentar cuff (balão), o mesmo nāo deve ser manipulado (o rompimento do cuff, por infusão errônea, pode levar o paciente a perder a sonda)
• Enfatizar a presença do cuff na sonda, durante a passagem de plantāo
• Realizar curativo periestoma conforme protocolo institucional
• Manter uma fixação de segurança, a fim de diminuir o atrito entre o anel periestoma e a pele.²

Referências

1. Resoluçāo COFEN No 453/2014: Aprova Norma Técnica que dispõe sobre a Atuaçāo da Equipe de Enfermagem em Terapia Nutricional: Brasília Janeiro 2014:www.cofen.gov.br (incluso anexo entrevista Matsuba C S T).
2. Matsuba C S T, Magnoni D. Enfermagem em Terapia Nutricional, Cap 6 p.89-103.Sāo Paulo: Sarvier, 2009.
3. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) and Society of Critical Care Medicine Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, vol. 40 n 2, february 2016; 159-211, 2016.
4. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants. 2011. Available from: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=129640.
5. Rocha A,et al.Causas de interrupçāo de nutriçāo enteral em Unidade de Terapia Intensiva,Rev.Pesq.Saúde,18 (1):49-53,jan-abr,2017.
6. Chau JP, Lo SH, Thompson DR, Fernandez R, Griffiths R. Use of end-tidal carbon dioxide detection to determine correct placement of nasogastric tube: a meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2011;48(4):513-21.
7. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) and Society of Critical Care Medicine Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, vol. 33(2), february 2009; 122-67, 2009.