Hipertermia Maligna

Toda vez que se fala nos riscos decorrentes de um procedimento cirúrgico com anestesia geral, a maioria dos profissionais não se lembra da Hipertermia Maligna (HM) porque é um distúrbio farmacogenético, raro.

As razões que aumentam o risco da Hipertermia Maligna são: a raridade de ocorrência da crise e o despreparo para o atendimento de uma emergência desse porte.

Os resultados de uma pesquisa feita no centro cirúrgico de um hospital da cidade de São Paulo demonstraram o conhecimento insuficiente de profissionais sobre o assunto e a pouca assertividade sobre as manifestações clinicas. (Sousa e Cunha)

É importante ressaltar que a Hipertermia Maligna é potencialmente fatal.

Definição

A Hipertermia Maligna é uma doença farmacogenética, desencadeada por fármacos utilizados em anestesia geral, e também, por atividade física extrema em ambientes quentes.

Genética

É heterogênea, ou seja, oriunda de defeito em mais de um gene. Várias mutações do gene RyR1 foram identificadas, no entanto outros genes podem estar envolvidos.  É herdada de forma autossômica com penetrância variável do traço herdado. (Chestnut et al)

A penetrância incompleta indica que o indivíduo tem a mutação genética para a susceptibilidade à HM, embora não significa que apresentará essa disfunção no primeiro ou até no segundo momento após a exposição a um agente desencadeador.

Agentes desencadeadores

Todos os agentes halogenados voláteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) são desencadeadores da crise de Hipertermia Maligna.

Dentre os bloqueadores neuromusculares, os despolarizantes (succinilcolina) são responsáveis em acelerar a crise.

Epidemiologia – (Correia et al)

A susceptibilidade ocorre igualmente em ambos os sexos, ainda que as crises sejam mais comuns em pessoas do sexo masculino. A incidência é de 1/15.000 pacientes infantis e 1/50.000 pacientes adultos. Também foram registrados caso em idades extremas.

Fisiopatologia (Batti)

A HM é o resultado de uma alteração na regulação intracelular de cálcio na musculatura esquelética. Os agentes desencadeantes levam a um aumento da concentração livre de cálcio mioplasmático, o que induz à contratura muscular, ativando a glicogenólise e o metabolismo celular, resultando em calor (intensa elevação da temperatura), excesso de ácido láctico e rabdomiólise (lise do tecido muscular esquelético de natureza aguda, com consequente liberação dos componentes celulares como mioglobina, creatinoquinase, potássio e mediadores inflamatórios para o plasma).

Sinais clínicos

O hipermetabolismo é evidenciado por:

• Hiperatividade do sistema nervoso simpático – taquicardia, hipertensão, arritmias
• Rigidez muscular (generalizada e/ou do masseter – músculo de elevação da mandíbula)
• Acidose metabólica e respiratória
• Hipercapnia
• Hipoxemia
• Hipertermia – elevação da temperatura corporal – pode ocorrer no início, mas em geral, é um sinal tardio
• Rabdomiólise – pela elevação de CPK e potássio
• Arritmias cardíacas
• Cianose
• Sudorese
• Concentração elevada de CO₂ ao final da expiração
• Mioglobinúria

As crises fulminantes são potencialmente fatais e incluem múltiplas manifestações metabólicas e musculares

As crises moderadas incluem discretas alterações metabólicas e musculares com menos gravidade que a forma fulminante

As crises leves somente apresentam discretas alterações metabólicas, sem manifestações musculares.

As complicações adicionais e potencialmente fatais são:

• Coagulação intravascular disseminada
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Isquemia intestinal
• Síndrome compartimental dos membros – associada a um edema muscular profundo

A Hipertermia Maligna pode se manifestar imediatamente após a exposição ao agente ou algumas horas após a sua interrupção. O diagnóstico se torna difícil pela impossibilidade de identificar o paciente susceptível sem ter a exposição prévia. O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas e nos resultados laboratoriais.

Na fase inicial (Amaral et al):

Sinais clínicos	Resultados laboratoriais
•       Taquicardia •       Taquipnéia •       Elevação progressiva de CO2 expirado •       Rigidez muscular localizada •       Cianose •       Sudorese •       Arritmias •       Hipertermia	•       Hipercapnia (acidose respiratória) •       Acidose metabólica •       Hipercalemia •       Hiperlacticidemia •       Dessaturação venosa central

Na fase tardia (Amaral et al):

Sinais clínicos	Resultados laboratoriais
•       Febre acima de 40ºC •       Má perfusão cutânea •       Cianose •       Instabilidade da pressão arterial •       Rigidez muscular generalizada	•       Elevação da creatinoquinase plasmática •       Mioglobinemia •       Elevação da creatinina plasmática •       Coagulação intravascular disseminada

Tratamento

O Dantrolene sódico intravenoso (derivado hidantoínico, altamente lipossolúvel e pouco hidrossolúvel) é o único agente disponível para o tratamento específico da Hipertermia Maligna.

É um relaxante muscular que diminui a quantidade de cálcio liberada pelo retículo sarcoplasmático (retículo endoplasmático das células musculares). Bloqueia a contração muscular em 75%, porém, a despeito da dose, a paralisia total não pode ser obtida.

A concentração plasmática terapêutica permanece estável por aproximadamente 5 horas após a administração. A meia vida de eliminação estimada é de 12 horas e, para crianças, de 10 horas.

O Dantrolene deve ser diluído em água estéril.

O risco da administração de Dantrolene é mínimo, se comparado ao desenvolvimento da Hipertermia Maligna. Portanto, o início do tratamento apenas frente aos sinais clínicos, é justificado.

Por ser o principal antídoto para a HM, a existência desse fármaco tornou-se obrigatória tanto em hospitais públicos, quanto em privados, por meio da lei n^o. 10.781, regulamentada pelo Governo do Estado de São Paulo, em março de 2001.

O que fazer na hipótese de Hipertermia Maligna

Uma vez estabelecida a hipótese diagnóstica de Hipertermia Maligna, a equipe deve:

• Suspender os agentes desencadeadores imediatamente
• Hiperventilar o paciente, com alto fluxo de oxigênio (100%)– para atender a demanda metabólica
• Retirar os vaporizadores do circuito do equipamento de anestesia – Não é necessário trocar o equipamento de anestesia, pois isso acarretaria perda de tempo valioso para realizar outras medidas
• Administrar o Dantrolene – o prognóstico é influenciado significativamente pelo tempo entre o início dos sintomas e a administração do fármaco
• A anestesia será mantida com hipnóticos, opióides e bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, conforme a necessidade do paciente
• Resfriar o paciente. Utilizar resfriamento externo (aplicação de bolsas de gelo, colchão térmico) e interno (infusão de soluções geladas intravenosas, retais, vesicais– resfriamento ativo), se necessário, até atingir 38ºC – para evitar hipotermia
• Monitorar a temperatura corporal
• Corrigir a acidose metabólica e reduzir a hipercalemia
• Tratar as arritmias cardíacas – geralmente são controladas com a correção da acidose de da hipercalemia
• Manter diurese acima de 2ml/kg/h – com hidratação ou diuréticos
• Concluir a cirurgia o mais rápido possível

Efeitos colaterais da aplicação do Dantrolene

• Fraqueza muscular
• Sonolência
• Tonturas
• Confusão mental
• Flebite
• Insuficiência respiratória
• Desconforto gastrointestinal
• Diarreia
• Vômito
• Convulsão – menos comum
• Insuficiência hepática

Para uma assistência com qualidade é fundamental que cada profissional envolvido no processo anestésico-cirúrgico reúna as ações necessárias para identificar susceptibilidade à HM e intervir rapidamente na sua ocorrência.