Entendendo a ventilação mecânica

Abordo hoje um assunto que muitos profissionais e estudantes de enfermagem e fisioterapia constroem barreiras para entender: a ventilação mecânica.

Muitas vezes me falam o seguinte: “não preciso entender, porque não sou médico”…

Terrível engano.

Entender a ventilação mecânica favorece a monitorização da assistência respiratória, ajudando a detectar possíveis alterações e minimizar os riscos de complicações.

Ter conhecimento desse assunto é fundamental para a atuação em unidades de emergência e de atendimento à pacientes críticos. Fique atento!

Definição

Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte de vida indicado quando o paciente é incapaz de manter uma via respiratória permeável e/ou trocas gasosas adequadas.

Tipos de Ventilação Mecânica

Invasiva – por meio de tubo endotraqueal (naso ou orotraqueal) ou cânula de traqueostomia.

Não invasiva – por meio de máscara

Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, o que muda é a interface entre o paciente e o aparelho.

Ventilação mecânica invasiva

Indicações:

• Reanimação cardiorrespiratória
• Hipoventilação e apnéia, como nos casos de lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar
• Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares, paralisia (fraqueza muscular); estímulo respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas)
• Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatório de cirurgias de grande porte – abdominais, torácicas, obesidade mórbida
• Diminuição do trabalho muscular respiratório evitando fadiga muscular

Acesso às vias aéreas para ventilação mecânica invasiva

Intubação orotraqueal (ITO) – indicada em pacientes com hipoxemia e/ou hipercapnia persistentes, mesmo após a realização de medidas terapêuticas. É precedida de sedação.

Intubação nasotraqueal (INT) – indicada em pacientes sem abertura adequada da boca; quando o acesso à traqueia não é possível por via oral, ex. tumores de cavidade oral, língua, etc.

Cricotireotomia (procedimento emergencial, que consiste no acesso das vias aéreas através da membrana cricotireoidea) indicada para situações de urgência em que não são possíveis as intubações naso e orotraqueal, por exemplo, fraturas extensas de face.

Traqueostomia – indicada para substituir a intubação quando ultrapassa 10 dias e não há previsão de suspensão da VM, ou para pacientes sem nível de consciência adequada ou que necessitem de aspiração de secreções.

Fases do ciclo respiratório

• Fase inspiratória – fase em que o ventilador realiza a insuflação dos pulmões vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Nesta fase a válvula inspiratória encontra-se aberta.
• Ciclagem – mudança de fase – é a transição da fase inspiratória para a expiratória.  O ventilador irá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando esta estiver sendo utilizada). Ocorre, então, fechamento da válvula inspiratória e abertura da expiratória.
• Fase expiratória – corresponde ao fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, permitindo o esvaziamento dos pulmões, com a expiração progressiva do volume corrente previamente recebido.
• Disparo – é a transição da fase expiratória para a inspiratória. Esta fase compreende o final da expiração com fechamento da válvula expiratória e abertura da válvula inspiratória (disparo). Essa transição pode ser feita pelo ventilador ou pelo paciente.

Tipos de ciclos ventilatórios

Ciclos controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas pelo ventilador. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo aparelho.

Ciclos assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho, ou seja, o ciclo é iniciado pelo paciente, mas é controlado e finalizado pelo aparelho.

Ciclos espontâneos – o paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo paciente.

Modalidades da ventilação – (Knobel, Laselva e Junior)

Ventilação controlada (CMV) – todos os movimentos respiratórios são gerados pelo aparelho. O paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. A frequência respiratória é programada no próprio respirador e a sensibilidade do aparelho não interfere nem sua ciclagem.

Ventilação assistida (AMV) – o aparelho é deflagrado pelo esforço inspiratório do paciente, que ao reduzir a pressão intratorácica, faz cair a pressão das vias aéreas determinando a frequência respiratória. O controle do nível de esforço é fornecido através da sensibilidade ajustada de acordo com a dificuldade respiratória do paciente. Nesta modalidade é necessário que o paciente tenha drive respiratório, pois o ventilador não cicla sozinho.

Ventilação assistida-controlada (A/C) – mecanismo misto de disparo – o ciclo do aparelho dependerá do esforço respiratório do paciente, porém com uma frequência respiratória pré-determinada no aparelho, caso o paciente apresente apneia ou queda importante da frequência respiratória.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) – esta modalidade permite ao paciente em respiração controlada, respirar espontaneamente entre as ventilações geradas pelo aparelho. Para isto, há a manutenção de um fluxo de ar no circuito entre uma injeção de ar e outra, permitindo que o paciente respire sozinho nesses intervalos, combinando assim ventilação controlada e ventilação espontânea.

Ventilação de pressão de suporte (PSV) – é uma modalidade de ventilação assistida, que consiste na oferta de níveis de pressão positiva constantes na via aérea durante a fase inspiratória. O fornecimento de ar é interrompido quando o fluxo inspiratório do paciente cai a um determinado valor e a válvula expiratória se abre. Quanto maior a pressão de suporte, maior é o trabalho ventilatório que cabe ao aparelho e menor ao paciente.

Ventilação com pressão controlada (PCV) – nesta modalidade o aparelho é ciclado a tempo, permitindo a limitação do pico de pressão expiratória. O valor de pressão preestabecido é rapidamente alcançado no início da inspiração e se mantém durante toda a fase inspiratória do ciclo.

Pressão continuas nas vias aéreas (CPAP) – é uma modalidade de ventilação espontânea, na qual a expiração ocorre contra um obstáculo, acumulando ar nos pulmões mesmo ao final da expiração e novas ventilações começam a partir desse novo volume.

Complicações

• Barotrauma – ruptura dos alvéolos por hiperdistensão alveolar (pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárido, pneumoperitônio)
• Pneumonia
• Atelectasia
• Diminuição do débito cardíaco
• Alcalose respiratória – resultante de períodos hiperventilação por dor ou agitação ou por regulagem inadequada do ventilador.
• Infecção
• Fístula bronco pleural
• Lesões traqueais.
• Lesões de pele e lábios.

Leia também o artigo sobre o desmame da ventilação mecânica.