Desmame ventilatório

Olá pessoal!

Após a publicação do post sobre ventilação mecânica, que você pode ler aqui, muitas dúvidas surgiram a respeito do desmame. Durante uma conversa com enfermeiros e estudantes, percebi que, na opinião deles, esse desafio é do médico.

Errado! O enfermeiro tem papel relevante no atendimento aos pacientes assim que confirmado o início do processo de desmame.

Definição

Desmame é “o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea”. Pode ser feita de forma abrupta (ex.: pouco de tempo de VM – cirurgias) ou gradual (ex.: VM por tempo superior a 24 horas) e que deve ser realizada o mais breve possível, de maneira segura.

Critérios para considerar a aptidão para o desmame (Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)

Fatores	Condições requeridas
1. Causa da falência respiratória que motivou a VM	Revertida ou controlada
2. Troca gasosa	PaO2 ≥60 mmHg com FiO2 ≤0,40
3. Hemodinâmica estável	Sinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) Ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica
4. Capacidade inspiratória	Deve ser capaz de iniciar esforços inspiratórios
5. Nível de consciência	Paciente desperta ao estímulo sonoro sem agitação psicomotora
6. Tosse	Eficaz. Ausência de secreções traqueobrônquicas em excesso
7. Equilíbrio ácido-básico	pH ≥7,35
8. Balanço hídrico	Zerado ou negativo nas últimas 24 horas Correção de sobrecarga hídrica
9. Eletrólitos séricos	Valores normais
10. Intervenções	Sem programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h

Métodos de desmame mais comuns

• Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) – durante um período o paciente respira espontaneamente e, em outro período, com os parâmetros fornecidos pelo ventilador. Portanto, intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação assisto-controlada do equipamento. O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a frequência mandatória do ventilador.
• Tubo em T – Ventilação espontânea com o tubo traqueal conectado a uma fonte umidificada e enriquecida com oxigênio por meio de um Tubo em T. Após 30 minutos contínuos de respiração espontânea com gasometria normal, o paciente já tem indicação de extubação.
• Pressão de suporte (PSV) – o ventilador proporciona uma pressão positiva inspiratória pré-selecionada, auxiliando a ventilação espontânea. O desmame é iniciado com pressão de suporte máxima, reduzindo gradativamente de acordo com a tolerância do paciente.

Teste de Respiração Espontânea (TRE)

O TRE tem duração de 30 a 120 minutos e consiste em colocar o paciente em Tubo em T (com fonte de oxigênio) ou ventilação com pressão de suporte (PSV) de 5 a 7 cm de H2O ou em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5cm de H2O. Considera-se o teste com sucesso quando os pacientes não apresentam sinais de falência respiratória, ou seja, mantém padrão respiratório e troca gasosa adequados e estabilidade hemodinâmica.

Para interromper o TRE deve-se observar os parâmetros clínicos e os sinais de intolerância.

Sinais de Intolerância ao TRE (Ribeiro e Mejia, 2011)

• Frequência respiratória – maior que 35 ipm por 5 minutos ou mais
• Saturação arterial de oxigênio – menor que 90%
• Frequência cardíaca – maior que 140 bpm
• Pressão arterial sistólica – maior que 180 mmHg ou menor que 90 mmHg
• Sinais e sintomas – ansiedade, agitação, alteração do nível de consciência e sudorese intensa

Obs.: Em alguns pacientes estes sinais não estão relacionados ao desmame e podem ser revertidos com medicamentos.

Após um teste de respiração espontânea bem-sucedido, deve-se avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las.

Extubação é a retirada da via aérea artificial (tubo traqueal).

Sucesso de extubação: retirada do tubo traqueal após passar no TRE sem reintubação nas próximas 48 horas.

Fracasso de extubação: a necessidade de reinstituir a via aérea artificial (reintubação).

Lembre-se: Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. (Goldwasser et al, 2007).

Apesar da importância da atuação da equipe multidisciplinar, o enfermeiro, por permanecer mais tempo junto ao paciente, necessita ter conhecimentos técnico-científicos e habilidade para atuar no processo de desmame, garantindo segurança no atendimento.

Atuação do enfermeiro

• Avaliar o nível de consciência – a alteração no padrão respiratório pode resultar em hipoxemia e consequentemente hipo-oxigenação cerebral. O nível de consciência rebaixado reduz a ação do sistema nervoso no processo de respiração e a força dos músculos respiratórios, agravando ainda mais a capacidade respiratória
• Aplicar a escala de Glasgow – o índice de sucesso é alto em pacientes com escala de Glasgow acima de 13. Quanto mais acentuado o grau de comprometimento neurológico, mais difícil será o desmame e, consequentemente, maiores chances de insucesso
• Avaliar o padrão respiratório – durante o processo de desmame, avaliar a frequência respiratória, ausculta pulmonar, amplitude do tórax, uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, batimento de asa de nariz), saturação de oxigênio, perfusão periférica, pois a baixa resistência ventilatória está relacionada ao desuso da musculatura na ventilação mecânica
• Avaliar o padrão cardiovascular – avaliar a frequência e ritmo cardíaco (monitor), ausculta cardíaca, pressão arterial, pulso, perfusão tecidual. A alteração dos parâmetros do equipamento durante o desmame associado ao quadro clínico do paciente, pode desencadear insuficiência respiratória, taquicardia, hipertensão arterial, elevação do tempo de enchimento capilar e, nos casos graves evolução para PCR
• Avaliar a gasometria arterial – durante a alteração de parâmetros para o desmame, avaliar ocorrência de insuficiência respiratória (troca gasosa insatisfatória), com hipoxemia – diminuição da PaO2 (menor que 50) e hipercapnia – aumento da PCO2 (maior que 50) com pH menor que 7,35
• Avaliar o estado nutricional (ingesta) – no reestabelecimento da respiração espontânea há mais gasto energético, tornando o processo exaustivo e exigindo reservas energéticas
• Avaliar efeito de drogas analgésicas/anestésicas – certificar-se do último horário de administração da droga e da ausência de seus efeitos por meio da avaliação do nível de consciência, das pupilas e do reflexo da tosse, pois os relaxantes musculares inibem a transmissão do estímulo nervoso à fibra muscular, evitando sua contração e tornando a respiração impossível sem a ventilação artificial
• Avaliar a dependência psicológica da ventilação – alguns sentimentos como medo de morrer, insegurança, entre outros, podem desenvolver dependência emocional do equipamento. Por esse motivo é importante a preparação do paciente antes e durante o processo de desmame
• Observar o posicionamento do paciente – a posição do paciente tem relação direta com a complacência pulmonar, reduzindo-a ou aumentando-a. Estudos apontam que a complacência é maior na posição sentada, indicando-a para o início do desmame
• Controlar a pressão do cuff da cânula traqueal – pressões elevadas no cuff (balonete que impede o escape de ar e a entrada de fluídos) acima 30 podem ocasionar danos teciduais, traqueomalácia (flacidez da cartilagem), fístulas, estenoses, etc, e pressões abaixo de 20 aumentam o risco de broncoaspiração e infecção respiratória. Por esses motivos, a mensuração da pressão do cuff e indispensável
• Observar a necessidade de aspiração traqueal – avaliar sinais de obstrução das vias aéreas associada à hipóxia e à hipercapnia, como: diminuição da saturação de oxigênio, aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca e da frequência respiratória, ansiedade, apreensão, tontura, letargia, diminuição do nível de consciência, fadiga, arritmias, palidez, cianose, entre outras. Essas manifestações apontam oxigenação inadequada e/ou retenção de secreções nas vias aéreas, aumentando o risco de infecção e broncoaspiração
• Observar sinais de Parada Cardiorrespiratória (PCR) – é imprescindível reconhecer os sinais da evolução para a PCR, pois podem ser oriundos de intolerância ao desmame ou de falência respiratória. O enfermeiro deve ser capaz de reconhecer quando um paciente está prestes a desenvolver uma PCR, que é considerada a mais grave emergência clínica)

O avanço tecnológico tem ofertado ventiladores mais sensíveis e confiáveis modificando a abordagem à insuficiência respiratória, possibilitando a diminuição da permanência dos pacientes em suporte ventilatório e facilitando a atuação de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.

O aprimoramento da prática do enfermeiro no suporte ventilatório é uma questão que precisa ser discutida e refletida entre os enfermeiros, principalmente os intensivistas, buscando uma melhor compreensão do seu papel na equipe multiprofissional, para atender, com qualidade, às necessidades dos pacientes.