Balão Intra-Aórtico

Durante várias aulas, abordando o tratamento do choque cardiogênico, pude verificar a falta de conhecimento e o receio que a maioria dos enfermeiros e estudantes de enfermagem têm receio de atender pacientes com balão intra-aórtico (BIA) ou contrapulsação com bomba por balão intra-aórtico (IABP).

Acredito que isso se deve ao fato desse procedimento não ser rotineiro e, por esse motivo, os profissionais se sentem inseguros.

O que é o BIA?

O Balão Intra-Aórtico é o dispositivo de assistência circulatória mecânica, temporária e de curta duração, mais utilizado em pacientes com falência cardíaca e circulatória a fim de aumentar o fluxo sanguíneo para as artérias coronárias e facilitar a função de bomba do coração. Entretanto, requer a existência de atividade cardíaca para a sua aplicação, uma vez que a insuflação e desinsuflação ocorrem de maneira sincronizada com o ritmo cardíaco. O balão é insuflado no início da diástole e desinsuflado imediatamente antes da próxima sístole ventricular.

O princípio que rege o funcionamento do balão intra-aórtico é denominado contrapulsação.

Ação do BIA

Durante a insuflação há um aumento da pressão diastólica da aorta, da pressão da raiz da aorta, da perfusão coronária e consequentemente do suprimento de oxigênio.

Na desinsuflação ocorre a diminuição da pressão diastólica final aórtica, da impedância à ejeção, da pós-carga e da demanda de oxigênio.

A insuflação aumenta a pressão de perfusão da artéria coronária e o fluxo sanguíneo, enquanto o esvaziamento reduz a impedância à ejeção (pós-carga), o trabalho ventricular esquerdo (VE), diminuindo a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

Com a melhora do fluxo sanguíneo e a redução do trabalho do VE, os resultados desejados são a perfusão aumentada das artérias coronárias e a pós-carga diminuída, com subsequente aumento do débito cardíaco.

Componentes do BIA

Um cateter contendo um balão cilíndrico de poliuretano (polímero de biocompatibilidade elevada e baixa trombogenicidade) em sua extremidade, com marca radiopaca para localização ao RX, de tamanhos variados (25, 34, 40 e 50 cc) para atender às diversas faixas de peso dos pacientes, conforme tabela a seguir:

O mais utilizado em pacientes adultos é o de 40cc. Deve-se atentar que o balão deve somente ocluir a aorta e não traumatizar as suas paredes.

Equipamento de contrapulsação com console que possui três componentes básicos: um sistema de monitorização, um mecanismo de deflagração eletrônica e um sistema de estimulação que movimenta o gás para dentro e para fora do balão.

Tipos de balão

Há, basicamente, dois tipos de balão: o bidirecional e o unidirecional.

• Balão bidirecional – a insuflação do balão impulsiona o sangue da aorta em direção ao arco aórtico e em direção à aorta distal.
• Balão unidirecional representa o duplo balão. O balão inferior (redondo) oclui a aorta distal e todo o fluxo do sangue é direcionado ao arco aórtico. Este mecanismo é mais eficiente para aumentar a perfusão coronariana e cerebral.

Como é feita a inserção

O cateter pode ser inserido de dois modos, ambos com anestesia local.

1. Arteriotomia (dissecção)
2. Via percutânea (punção – técnica de Seldinger)

A artéria selecionada para a inserção do balão deve ser calibrosa o suficiente para acomodar o cateter e manter um fluxo sanguíneo distal para preservar a irrigação do membro.

O cateter, após introduzido através da artéria femoral até a aorta descendente, é conectado ao equipamento responsável pela insuflação e desinsuflação do balão com gás hélio (gás de baixo peso molecular). A confirmação da posição correta do balão é feita pela radiografia de tórax.

Seu funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco (conectado ao paciente), que permite a sincronia entre o balão e as fases de contração e relaxamento do coração. As curvas obtidas no monitor são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.

Indicações

• Largamente utilizado na falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico (principais indicações)
• Complicações agudas do infarto do miocárdio
• Pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico
• Nas arritmias pós infarto
• No suporte a pacientes submetidos à terapêutica trombolítica

Contra-indicações

• Insuficiência aórtica moderada ou grave
• Presença de aneurisma de aorta torácica ou abdominal
• Dano cerebral irreversível
• Cardiopatia crônica terminal
• Doença oclusiva vascular periférica grave
• Dissecação aórtica
• Disfunção severa crônica do ventrículo esquerdo
• Enxertos anteriores de desvio aortofemural ou aortoilíaco

Complicações – (Knobel/Morton&Fontaine)

Durante passagem do cateter:

• Sangramento, por falta de monitoramento do coagulograma
• Perfuração ou dissecação da artéria – emergência cirúrgica
• Trauma ou lesão arterial, por inadequação do tamanho e posição do cateter ou por dificuldade devido a doença oclusiva aterosclerótica
• Infecção, por não utilização de técnicas assépticas no procedimento
• Dor, por analgesia insuficiente
• Isquemia do membro cateterizado

Durante o uso do cateter/ manutenção:

• Obstrução ou enrolamento do cateter
• Perfuração do balão, constatado pela presença de sangue no interior da tubulação do cateter – nesse caso, suspender o uso e o pinçar o cateter
• Infecção; por manipulação inadequada
• Sangramento, por uso de heparina ou plaquetopenia
• Isquemia do membro (presente em cerca de 15 a 45% dos casos) – retirada imediata
• Embolia arterial sistêmica
• Erros de mensuração da pressão arterial, por calibração inadequada, dos transdutores, presença de bolhas, extensões muito longas, obstruções, entre outras
• Erro no disparo do balão (deflação) por seleção incorreta de derivação no ECG
• Instabilidade hemodinâmica, por falhas de funcionamento do balão (posição, quantidade de gás) e por presença de arritmias
• Hematoma retroperitonial
• Tromboembolismo, por deslocamento de trombos/êmbolos
• Embolia aérea, por ruptura do balonete
• Hemólise, por contrapulsação prolongada

Após a retirada do cateter:

• Sangramento, por manutenção de heparina no período que antecede a retirada
• Formação de hematoma no local da inserção, por falta de hemostasia adequada através de compressão local
• Isquemia do membro cateterizado
• Tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de êmbolos durante a retirada

Desmame

O desmame pode iniciar em 24 a 72 horas depois da inserção, quando há evidência de estabilidade hemodinâmica que não requer suporte vasopressor excessivo.

Indicações para o desmame

• Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica maior que 100mmHg, pressão da artéria pulmonar em cunha menor que 20mmHg e índice cardíaco maior que 2 L/min/m².
• Evidência de boa perfusão coronária: pulsos periféricos cheios, débito urinário adequado – superior a 0,5 ml/kg/hora, ausência de edema pulmonar, ausência de isquemia no ECG, melhora do estado mental
• Requisitos mínimos para o suporte vasopressor
• Insuficiência arterial grave: perda dos pulsos na região distal do membro, palidez, dor.
• Deterioração irreversível da condição

Competência dos enfermeiros na assistência circulatória mecânica (BIA)

• Avaliação clínica e hemodinâmica do paciente antes do procedimento – verificar resultados de exames laboratoriais
• Preparo do material
• Checagem do funcionamento do equipamento e monitorização adequada no console
• Avaliação cuidadosa da perfusão periférica: pulso, coloração, aquecimento, enchimento capilar dos membros inferiores
• Manutenção de material de emergência próximo, com fácil acesso
• Avaliação da perfusão, pulso e temperatura do membro cateterizado durante a passagem do balão e após o procedimento, de 2 em 2 horas e do diâmetro da panturrilha a cada hora – detecção precoce de isquemias
• Manutenção do membro cateterizado em extensão – evitar flexão do quadril
• Monitorização hemodinâmica a cada 15 minutos na primeira hora após instalação do BIA
• Manutenção do decúbito elevado (30º) – evitar sangramento no local da punção e quebra ou migração do cateter
• Avaliação do sítio de inserção do cateter a cada 2 horas e resultados de Hb/Ht para detecção de hematoma ou sangramento
• Manutenção da integridade cutânea (prevenção de úlceras por pressão) – cuidados de higiene, colchões de espuma perfilados e mudança de decúbito com movimentação em bloco
• Manutenção de traçado de ECG de qualidade
• Manutenção da anticoagulação conforme prescrição – prevenção de trombos e embolia
• Avaliação abdominal (ausculta) de 4 em 4 horas – detecção de isquemia mesentérica
• Avaliação neurológica – detecção de embolia cerebral
• Contagem de plaquetas – trombocitopenia
• Manutenção de técnica asséptica na manipulação do cateter
• Avaliação de sinais de infecção: temperatura, sinais flogísticos ou secreção no local de inserção do cateter
• Avaliação de dor torácica – injúria na parede da aorta
• Monitorização do equipamento e detecção precoce de falhas do sistema como vazamento, achatamento de curva
• Avaliação do funcionamento contínuo do balão – evitar a formação de trombos
• Manutenção de tempos adequados de insuflação e desinsuflação – otimização do débito cardíaco
• Avaliação do BIA com o ritmo cardíaco: detecção de fibrilação, batimentos ectópicos, taquicardia, entre outros
• Avaliar parâmetros de desmame
• Monitorar a suspensão da anticoagulação 4 a 6 horas antes da retirada do BIA