Caso clínico: Tamponamento cardíaco

AF, 42 anos, masculino, após discussão familiar, foi admitido no Pronto Socorro, com ferimento por arma branca (FAB) em hemitórax direito, no cruzamento do 5º. espaço intercostal com a linha hemiclavicular.

Apresentava sinais de hipovolemia como hipotensão (PAQ = 80 x 40 mmHg),taquicardia (FC = 123 bpm) e o RX revelava pneumotórax com líquido em hemitórax direito (hemopneumotórax). Submetido à pleurotomia intercostal direita (drenagem torácica) e reposição volêmica para estabilização do quadro.

Manteve-se com dreno torácico até o 5º. dia, quando iniciou quadro de inquietação, dispneia/taquipnéia, estase jugular, dor precordial, edema de membros inferiores, oligúria, palidez, redução da pressão do pulso, hepatomegalia e abafamento das bulhas cardíacas.

Após ecocardiograma que evidenciou tamponamento cardíaco com volumoso derrame, foi submetido a pericardiocentese.

Analisando

O tamponamento cardíaco é um acúmulo súbito de líquido ou sangue no espaço pericárdico, causando compressão cardíaca e interferindo nas funções de enchimento e esvaziamento do coração. Impede o retorno venoso, reduzindo o débito cardíaco e a pressão arterial.

O saco pericárdico normalmente contém aproximadamente de 10 a 30 ml de líquido lubrificante para proteção do miocárdio, porém pode acomodar até 100ml de líquido sem interferir no débito cardíaco. Se o acréscimo de 50 a 100ml for súbito pode elevar a pressão intrapericárdica.

A medida que essa pressão se eleva e excede a pressão venosa central (PVC), as câmaras cardíacas e as artérias coronárias são comprimidas e o enchimento e a ejeção cardíacos são prejudicados, levando a diminuição do débito cardíaco (DC) e da perfusão tecidual e consequentemente colapso circulatório (choque).

Causas

• Complicações da punção de acesso venoso central, cateterismo cardíaco, inserção de marcapasso
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
• Perciardite aguda
• Metástase pericárdica
• Traumatismo fechado ou penetrante no tórax. Os ferimentos penetrantes, como FAB, produzem maior incidência de tamponamento devido ao rápido fechamento do orifício produzido pelo objeto agressor e posterior acúmulo no saco pericárdico.

Sinais

• Pressão arterial decrescente – hipotensão
• Redução da pressão do pulso
• Pele fria e pegajosa
• Dispneia
• Palidez ou cianose
• Dor precordial
• Abafamento de bulhas
• Pressão venosa central aumentada
• Estase jugular
• Ansiedade e inquietação

A tríade de Beck é um conjunto de achados indicativos de tamponamento cardíaco: hipofonese de sons cardíacos, hipotensão arterial e ingurgitamento jugular. Está presente em 10% dos casos. A maioria, 90% dos casos, apresenta um dos três sinais.

Achados de exame diagnóstico ( Huddleston e Ferguson, 2006)

• Eletrocardiograma – Elevação do segmento ST ou alterações não-específicas de onda T ou de ST
• RX de tórax – Imagem normal ou aumentada ou mediastino alargado
• Ecocardiograma – Desvio direita-esquerda do septo intraventricular à inspiração; espaço sem ecos na frente da parede do VD e atrás da parede do VE

Alguns diagnósticos de enfermagem

• Débito cardíaco diminuído(quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais) caracterizado por hipotensão, taquicardia, ansiedade, estase jugular, dispneia, pele fria e pegajosa relacionada a contratilidade cardíaca e ejeção alteradas
• Volume de líquidos deficiente(diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular) caracterizado por hipotensão, taquicardia e diminuição do débito urinário relacionado à hemorragia do terceiro espaço
• Padrão respiratório ineficaz (inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada) caracterizado por capacidade vital diminuída e dispneia, relacionado ao traumatismo e ansiedade
• Perfusão tissular ineficaz (redução da circulação sanguínea, capaz de comprometer a saúde) caracterizada por dispneia, hipotensão, palidez relacionada ao débito cardíaco e oxigenação diminuídos
• Troca de gases prejudicada (excesso ou déficit na oxigenação e/ ou na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar) caracterizado pela respiração anormal e taquicardia relacionada ao desequilíbrio na ventilação-perfusão e/ou alterações na membrana capilar
• Integridade da pele prejudicada (epiderme e/ou derme alterada) caracterizada por edema, drenos perfurando a pele, relacionada à traumatismo cirúrgico, circulação prejudicada e alteração no volume de líquidos
• Ansiedade(vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta autonômica; sentimento de apreensão causada pela antecipação de perigo) caracterizada pela inquietação, redução na pressão sanguínea, taquicardia, taquipneia relacionada a fatores estressores metabólicos e psicológicos e a doença grave

Atuação do enfermeiro

O objetivo é restabelecer e manter condições hemodinâmicas normais:

• Avaliar alterações eletrocardiográficas e nível de consciência
• Realizar ausculta cardíaca e pulmonar
• Avaliar alterações no débito urinário
• Auxiliar no procedimento de pericardiocentese – drenagem do excesso de líquido do espaço pericárdico
• Observar a drenagem pericárdico: aspecto e quantidade.
• Obter acesso venoso calibroso e manter a via permeável
• Iniciar terapia intravenosa, conforme prescrição médica, com soluções cristalóides e colóides – expansores de volume. Isso aumentará a pressão diastólica de enchimento a fim de melhorar o débito cardíaco.
• Administrar oxigênio, conforme prescrição médica, para corrigir a hipóxia
• Administrar medicamentos inotrópicos, conforme a prescrição médica, para aumentar a contratilidade cardíaca
• Monitorizar exames laboratoriais: hemograma, fatores de coagulação e gasometria arterial, provas de função renal e hepática
• Avaliar as condições cutâneas e prevenir lesões
• Medir, descrever e registrar a quantidade de líquido pericárdico removido
• Fazer curativo no local da pericardiocentese
• Observar a condição do curativo e reforça-lo, se necessário

Observação: Todas as avaliações devem ser registradas no prontuário do paciente e o registro deve contar data, horário, nome e carimbo do enfermeiro.