Ausculta pulmonar

Olá pessoal.

Tenho sentido, nas atividades práticas de estágio com meus alunos, a dificuldade que eles enfrentam para realizar a ausculta pulmonar.

E, o que mais surpreende, é que esse déficit não pertence somente aos estudantes, pois muitos enfermeiros têm, também, bastante dificuldade em fazê-la, ou a fazem de maneira superficial.

Ausculta pulmonar

O exame físico do sistema respiratório é um meio de reunir dados essenciais para o atendimento. Vale ressaltar que o enfermeiro experiente realiza a inspeção, palpação, percussão e a ausculta.

Além da inspeção (estática e dinâmica) que é observação rigorosa do tórax, abrangendo o tecido celular subcutâneo, a musculatura, os ossos e as articulações, ritmos respiratórios, expansibilidade, retrações, entre outros, a palpação da parede torácica tem como objetivo detectar sensibilidade, edemas, massas palpáveis, deformidades, etc. Utilizando a superfície palmar dos dedos e as mãos para palpar, e solicitando ao paciente que diga “33”, pode-se verificar a presença do frêmito (vibrações).

Condições que alteram o frêmito:

• Espessura da parede torácica: fina ou musculosa (diminui o frêmito)
• Doenças pulmonares: pneumonia, enfisema (aumentam o frêmito)
• Presença de ar, líquido ou massas no espaço pleural (diminuem o frêmito)

A percussão da parede torácica é feita para avaliar sons normais e anormais. O enfermeiro posiciona seu dedo médio sobre a parede torácica do paciente e percute com o dedo médio da mão oposta.

Sons ouvidos na percussão:

• Maciço – som agudo, de pequena intensidade e pequena duração (ex.: massas, derrame pleural)
• Surdo – som médio, de média intensidade e média duração (ex.: atelectasia, pneumonia)
• Timpânico – som agudo, de alta intensidade e longa duração (ex.: pneumotórax)
• Ressonante – som grave, de alta intensidade e longa duração (som normal)
• Hiper-ressonante – som ainda mais grave, muito alto e de duração mais longa (ex.: enfisema)

A ausculta pulmonar é realizada com o objetivo de ouvir os ruídos respiratórios. O enfermeiro pressiona, firmemente, o diafragma do estetoscópio contra a parede torácica e move o estetoscópio da região torácica superior (próximo ao pescoço) em direção à região torácica inferior. Ele deve auscultar anteriormente, lateralmente e posteriormente, sempre que possível.

Sons respiratórios normais:

• Murmúrio vesicular – representa o movimento do ar nos bronquíolos e alvéolos. São ouvidos em todos os campos pulmonares e são sons suaves e graves na inspiração longa e na expiração curta
• Ruídos brônquicos – representam o movimento de ar pela traqueia. São ouvidos sobre a traqueia e são altos na expiração longa
• Ruídos broncovesiculares – ruídos normais entre a traqueia e os lobos pulmonares superiores. Som de intensidade média tanto na inspiração quanto na expiração

Os ruídos respiratórios anormais ou ruídos adventícios são classificados em sibilos, estertores, roncos e atritos ou, também, podem ser classificados pelo seu caráter contínuo e descontínuo.

Sons respiratórios anormais:

• Estertores – ruídos discretos que resultam da abertura retardada das vias aéreas desinsufladas. São sons descontínuos e gerados, durante a inspiração, pela abertura súbita de pequenas vias aéreas até então fechadas e, na expiração, pelo fechamento das mesmas. Eles têm som similar ao atrito de fios cabelo próximo ao ouvido e podem desaparecer com a tosse, quando não estão associados a doença pulmonar significativa
• Sibilos – são sons de característica musical (assobio) contínuos (duração de mais de 250ms) que podem ocorrer tanto na inspiração quanto na expiração. São mais comuns na fase expiratória. Resultam da obstrução acentuada ao fluxo aéreo (vias estreitadas ou parcialmente obstruídas)
• Roncos – são ruídos em ruflar (referidos como gargarejos), graves, intensos, e contínuos, com frequência de 200 Hz ou menos e  audíveis na inspiração e na expiração. São produzidos, normalmente, pelo estreitamento da via aérea com secreção
• Atritos – sons em rangido e crepitantes, ouvidos mais na inspiração do que na expiração. Resulta da fricção das pleuras visceral e parietal entre si e podem ser ouvidos em casos de derrame pleural, pneumotórax ou pleurisia. Atenção: é importante diferenciar um atrito pleural de um atrito pericárdico

O estetoscópio

A eficácia da ausculta pulmonar tem relação direta com a qualidade do estetoscópio.

O estetoscópio clássico é composto por sete partes:

1. Olivas
2. Binaurais – hastes
3. Barra reguladora de tensão
4. Tubo
5. Campânula
6. Corpo
7. Diafragma

Muitos enfermeiros têm expressado sua inabilidade em reconhecer os sons respiratórios, em identificar as áreas de ausculta, bem como em diferenciar os sons normais e os adventícios.  A falta de conhecimento suficiente dos enfermeiros torna-se uma barreira para a adesão e a execução deste procedimento. Silva et al e outros autores identificaram a ausculta pulmonar como a uma das maiores dificuldades na realização do exame físico, quando pesquisaram o processo de enfermagem.

É de extrema importância que o enfermeiro domine essa parte do exame físico, para possibilitar uma coleta de dados abrangente e embasar uma assistência segura e confiável.