Intervenções de enfermagem para pacientes com Swan-Ganz

Para atender a pedidos de leitores e por presenciar as aflições dos enfermeiros quando se deparam com a possibilidade de atender pacientes com cateter de Swan-Ganz, escrevo sobre a monitorização hemodinâmica com o uso desse cateter, que é cada vez mais frequente em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva.

O cateter de Swan-Ganz ou cateter de artéria pulmonar foi desenvolvido na década de 1960 e, em 1970, Jeremy Swan e Willian Ganz publicaram um trabalho que revolucionou a medicina intensiva, cateterizando a artéria pulmonar à beira leito de maneira segura com o mínimo de complicações possíveis.

Definição

O cateter de artéria pulmonar é um método de monitorização hemodinâmica que possibilita a avaliação da função ventricular direita, do estado vascular pulmonar e, indiretamente, da função ventricular esquerda, por meio da medida das pressões do débito cardíaco, do átrio direito, do ventrículo direito, da artéria pulmonar e, quando em cunha, do ramo da artéria pulmonar.

Objetivo

Auxiliar no diagnóstico das disfunções cardiovascular e cardiopulmonar, determinar a terapia necessária e avaliar a eficácia do tratamento.

Algumas indicações

• Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocárdio (IAM)
• Insuficiência cardíaca congestiva refratária
• Hipertensão pulmonar
• Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica
• Tromboembolismo pulmonar
• Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica)
• Síndrome do desconforto respiratório agudo
• Sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica
• Intoxicação por drogas – overdose
• Insuficiência renal aguda
• Pancreatite necro-hemorrágica
• Pacientes de alto risco intra e pós-operatório
• Cirurgias de grande porte (ex.: cardiológicas, ortopédicas, vasculares)
• Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas e doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia)
• Queimado grave
• Politraumatismo
• Processos dialíticos com complicações
• Choques de qualquer natureza

Algumas contraindicações

• Comprometimento neurológico extenso sem prognóstico
• Neoplasias disseminadas
• Sensibilidade reconhecida à heparina
• Sepse recorrente ou estados de hipercoagulabilidade – formação de trombos
• Alterações do ritmo cardíaco – bloqueio completo do ramo esquerdo, onde há risco de bloqueio atrioventricular total (BAVT); e outras síndromes como Wolff-Parkinson-White (via acessória de condução anômala) e anomalia de Ebstein (má formação da valva tricúspide), onde há risco de taquiarritmias
• Falta de conhecimento, habilidade e preparo da equipe médica

Design do cateter

O cateter de Swan-Ganz é um cateter flexível,  fabricado em poliuretano, que pode apresentar diversos tamanhos. Em pacientes adultos utiliza-se cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5 french de diâmetro.

• Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para a medida da pressão venosa central (PVC) e coleta de amostras de sangue para exame
• Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar pulmonar e coleta de sangue venoso misto, misto, na artéria pulmonar
• Via do balão (vermelha): situado a 1 cm do orifício distal, com capacidade para 1,5 ml, auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão capilar pulmonar, quando insuflado em um ramo da artéria pulmonar
• Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-se pelo comprimento do cateter e finalizando em um termistor embutido na parede do cateter (a aproximadamente 6 cm da ponta do cateter), que mede continuamente a temperatura sanguínea na artéria pulmonar e o débito cardíaco por termodiluição

Inserção e localização do cateter

A inserção do cateter é feita através da técnica de Seldinger – punção.

O cateter é introduzido através de uma veia central de adequado calibre (jugular ou subclávia) e chega as estruturas cardíacas e pulmonares.

Caminho e medidas (Morton e Fontaine, 2011)

• Após a introdução, o cateter percorrerá seu caminho até encontrar a primeira câmara cardíaca, o Átrio Direito (AD). Neste momento, haverá o registro no monitor de uma curva da pressão atrial direita ou pressão venosa central (PVC), oscilando entre 0-8 mmHg
• Insufla-se o balonete com ar (1,5 ml), permitindo que o fluxo sanguíneo dirija a ponta do cateter para a próxima câmara, o Ventrículo Direito (VD). Sabe-se que o cateter está no VD devido a uma alteração na curva (oscilação ampla), demonstrando valores entre 20-30 mmHg (sistólica) e 0-8 mmHg (diastólica)
• Quando é atingida a Artéria Pulmonar (AP), a curva se altera, surgindo uma pressão sistólica de 20-30 mmHg e diastólica de 8-15 mmHg
• Como o balonete está insuflado, ao progredir com o cateter pela artéria pulmonar, o mesmo irá ocluir um dos ramos da artéria pulmonar, fazendo que apareça uma curva semelhante à da PVC, só que com valores médios um pouco maiores, 8-12 mmHg

Medida do débito cardíaco

Débito cardíaco é o volume de sangue ejetado do coração por minuto. O seu valor é expresso em litros/minuto. Normalmente, é de 4 a 8 l/m em repouso.

O débito cardíaco é uma função da frequência cardíaca e do volume sistólico (DC = FC x VS).

O método de termodiluição é a técnica mais utilizada para a medida do débito cardíaco. (Mota, 2006)

• Neste método, o “indicador” é a solução fisiológica resfriada (o a 4^oC) ou na temperatura ambiente. Uma quantidade da solução, que no caso é mais fria que o sangue, é injetada na via proximal do cateter
• A solução é introduzida rápida (até 4 segundos) e continuamente em um bolus (5 a 10 ml) na porta atrial direita – via proximal. Esta solução se mistura ao sangue no ventrículo direito e é ejetado passando pela artéria pulmonar. A temperatura de base do paciente é estabelecida e apresentada pelo computador antes da injeção
• Durante a medida, a temperatura do sangue misturado com a solução é identificada pelo sensor (termistor) localizado próximo a via distal e apresentada pelo computador, formando uma curva através do diferencial da temperatura.- tempo do sangue resfriado na horizontal e a temperatura na vertical. O volume do débito cardíaco é inversamente proporcional a área formada pela curva
• O resultado débito cardíaco é apresentado de forma digital na tela do monitor
• Devem ser realizadas três medidas consecutivas, sendo utilizado a média destes valores

Complicações

Relacionadas à técnica – punção:

• Punção inadvertida de artéria
• Pneumotórax
• Arritmias
• Lesão do plexo braquial
• Lesão transitória do nervo frênico
• Embolia gasosa

Relacionadas à técnica – passagem:

• Arritmias
• Enovelamento
• Danos aos sistemas valvares
• Perfuração da artéria pulmonar

Relacionadas à permanência do cateter:

• Infarto pulmonar
• Trombose venosa
• Endocardite

Algumas recomendações para evitar possíveis complicações (Knobel, 2009)

• O cateter deverá ser removido entre 72 e 96 horas, para reduzir as chances de infecção
• Manter a permeabilidade do cateter através do fluxo contínuo de solução heparinizada, mantendo a bolsa pressurizada com 300mmHg
• As conexões dever estar ajustadas, prevenindo retorno sanguíneo pela extensão
• Certificar-se do funcionamento adequado do sistema para lavagem do cateter
• Monitorar frequentemente as extensões e conexões para verificar e eliminar presença de bolhas de ar
• Trocar solução de heparina a cada 24 horas
• Manter o paciente imóvel, se necessário usar sedação ou restrição
• Toda manipulação do cateter dever ser com técnica estéril
• Examinar cuidadosamente a radiografia de tórax após o procedimento, observando a presença de pneumotórax e a posição do cateter
• Insuflar o balão gradualmente – parar de insuflar se não houver resistência
• Não reutilizar cateteres indicados pelo fabricante como uso único
• Paciente deve estar monitorado durante a inserção e manutenção do cateter a fim de detectar a ocorrência de arritmias
• Não utilizar líquidos para insuflação do balão. Eles podem dificultar ou impedir a desinsuflação
• Manipulação excessiva do cateter deve ser evitada
• Nunca retirar o cateter com o balão insuflado

Intervenções de Enfermagem

• Informar o paciente e família sobre o procedimento;
• Preparar o material necessário
• Posicionar o paciente e preparar o local de inserção do cateter
• Auxiliar a equipe médica na passagem
• Acompanhar o trajeto do cateter – fluoroscopia, radiografia de tórax e monitorização
• Posicionar e calibrar o transdutor – para leituras corretas
• Fazer curativo no local de inserção – diariamente
• Identificar no monitor as curvas de pressão e seus valores normais
• Registrar todos os valores das curvas
• Fazer uma medida de pressão a cada 12 horas
• Antes das medições lavar o cateter com soro heparinizado através do sistema de flushing, nivelar e calibrar o transdutor
• Manter soro heparinizado em perfusão contínua da via distal e proximal
• Não irrigar o cateter quando em posição de cunha
• Utilizar técnica asséptica ao manipular o sistema e o cateter
• A seringa de insuflação deve estar sempre ligada a via entrada para o balão
• Trocar sistemas, conexões e soluções de acordo com protocolos definido no serviço
• Atentar para as queixas do paciente
• Para a retirada, preparar o material necessário e informar o paciente
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal
• Retirar cateter (com o balão desinsuflado) e fazer compressão adequada
• Fazer curativo no local

Referências

Imagem modificada cateter Swan-Ganz, via.