Cetoacidose diabética: a abordagem do enfermeiro

Durante uma reunião com enfermeiros que atuam em Pronto Socorro e em Unidade de Terapia Intensiva, discutimos muito sobre o papel do enfermeiro no atendimento a uma séria complicação do Diabetes Mellitus (DM) – a Cetoacidose Diabética – geralmente presente em unidades de urgência e emergência e que requer intervenção rápida e eficaz. E, surpreendentemente, percebemos o quanto os profissionais desconhecem essa patologia e têm dificuldades em sistematizar o atendimento.

Vamos relembrar

A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma doença caracterizada clinicamente pela hiperglicemia grave (deficiência de insulina, produção de glicose hepática e renal excessiva e utilização reduzida da glicose nos tecidos periféricos), acidose metabólica (acúmulo de cetoácidos), distúrbios eletrolíticos (desidratação – depleção de volume devido à diurese osmótica) e alteração sensorial, e laboratorialmente por:

• Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl)
• Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l)
• Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e
• Cetonúria

É resultante da deficiência de insulina que leva ao metabolismo desordenado de proteínas, carboidratos e lipídeos.

Acredito na importância de abordar esse assunto porque a CAD continua sendo uma importante causa de mortalidade entre os pacientes diabéticos, na maioria diabéticos tipo I (5 a 10 % dos casos de DM e acomete indivíduos com menos de 30 anos). Pode, porém, desenvolver-se em qualquer faixa etária e em diabéticos tipo 2.

É o distúrbio mais grave em pacientes insulinodependentes.

As respostas hormonais ao estresse acionam processos catabólicos em velocidades aceleradas e isso pode ser a gota d’água que coloca o processo em movimento.

Fatores precipitantes

Existem vários, como:

• Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina: pacientes diabéticos, completamente dependentes de insulina, interrompem ou “saltam” injeções de insulina, principalmente em pacientes mais jovens com medo de ganhar peso, medo da hipoglicemia, vergonha do uso da insulina, etc)
• Processos infecciosos – pulmonares e de trato urinário são a maioria – 50% dos casos
• Transgressão alimentar – não adesão a dieta
• Vômitos repetidos
• Problemas psicológicos – estresse da doença crônica
• Problemas sociais – desconhecimento da doença, falta de recursos financeiros

Manifestações clínicas

• Polidipsia (sede excessiva)
• Poliúria (eliminação de grande volume de urina)
• Polifagia (fome excessiva)
• Perda ponderal
• Astenia (fraqueza)
• Desidratação leve

Evolução

Com a maior elevação e maior duração da hiperglicemia, a polifagia é substituída pela anorexia. Surgem náuseas e vômitos, acentuando a desidratação e tornando a respiração rápida e profunda (respiração de Kussmaul), com hálito cetônico.

Nos estágios mais graves ocorre depressão do nível de consciência (confusão, torpor, coma) e sinais de desidratação grave ou choque hipovolêmico, arritmia cardíaca, redução dos movimentos respiratórios, perfusão cutânea deficiente, hipotensão, taquicardia.

Exames laboratoriais

• Glicemia capilar
• Glicose sérica – 250 a 800 ou 1000 mg/dl
• Gasometria arterial – mostrará acidose metabólica geralmente associada a alcalose respiratória compensadora – pH < 7,35
• Hemograma
• Uréia e creatinina
• Ácido lático
• Eletrólitos (Na+, K+, CL-, Ca++, etc.)
• Medida da glicosúria e cetonúria com fitas reagentes específicas

Tratamento

• Hidratação – A reposição de volume é fundamental para  preservar a integridade da circulação (melhora do volume circulatório e perfusão tissular), tratar a hiperglicemia e reduzir a acidose
• Reposição de insulina – a infusão contínua endovenosa é o modo mais seguro e eficaz de se administrar insulina no tratamento da cetoacidose diabética. De preferência usar bomba de infusão. Administração por via IM ou SC é indicada para casos leves/moderados de cetoacidose
• Correção dos distúrbios eletrolíticos – reposição de potássio, fosfato
• Correção da acidose metabólica – o uso indiscriminado do bicarbonato deve ser evitado por causa dos efeitos colaterais indesejáveis como: hipernatremia, hiperosmolaridade, hipopotassemia, alcalose metabólica, aumento da resistência a ação da insulina, entre outros. Pode ser corrigida pela hidratação (redução do ácido lático), reposição de insulina (redução dos corpos cetônicos) e metabolismo das cetonas – bicarbonato.

Algumas complicações

São incomuns, porém, é necessário que o enfermeiro fique atento para efeitos colaterais adversos, entre eles:

• Hipoglicemia – resultado da administração excessiva de insulina
• Hipocalemia – decorrente da terapia com insulina e do tratamento da acidose com bicarbonato de sódio
• Hipercloremia – causada pela infusão de líquidos intravenosos contendo cloro, pela expansão de volume com líquidos sem bicarbonato e pelos desvios intracelulares de bicarbonato
• Arritmia cardíaca, secundária a distúrbios eletrolíticos
• Edema cerebral – complicação rara, mais frequente em crianças do que em adultos. Pode ocorrer por acidose paradoxal do liquor durante o tratamento com bicarbonato, por diminuição da oxigenação do sistema nervoso central (SNC), por efeito direto da insulina

Algumas condições clínicas são capazes de induzir quadros clínicos e laboratoriais similares, como: intoxicação por salicilatos, infecções graves, gastroenterite aguda, tubulopatia renal, broncoespasmo, entre outras.

A abordagem do enfermeiro

O enfermeiro deve estar preparado para realizar a abordagem, que consiste em:

• Levantar dados como idade, história de Diabetes (data do diagnóstico, provável motivo para a descompensação, regime atual de insulinoterapia, métodos de monitorização da glicose, últimos resultados laboratoriais; comorbidades associadas)
• Informar-se sobre o início, duração e progressão dos sintomas
• Informar-se sobre o uso de medicamentos
• Verificar sinais vitais
• Aferir o peso e compará-lo com o anterior para avaliar a perda ponderal
• Avaliar grau de desidratação (muitas vezes é difícil pelo fato da desidratação ser predominantemente intracelular) – checar: umidade das mucosas, turgor cutâneo, cor e temperatura da pele, frequência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência
• Investigar presença de respiração de Kussmaul
• Verificar a existência de hálito cetônico
• Verificar a glicemia capilar
• Analisar os resultados dos exames laboratoriais
• Realizar ausculta cardíaca e pulmonar

A CAD, por ser uma emergência clínica, requer intervenções efetivas e, por esse motivo, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre o assunto, visando proporcionar uma assistência com segurança e qualidade, além de prevenir complicações tardias.

Portanto, ele deve ser capaz de tomar as medidas com agilidade, detectando precocemente alterações de comportamentos metabólicos, por meio de monitorização contínua.