Anestesias: Conheça os tipos e complicações

Atendendo a pedido de leitores, escrevo hoje sobre a atuação do enfermeiro no processo anestésico-cirúrgico.

Com a evolução dos métodos para a aplicação de medicamentos e o surgimento de novos fármacos, a anestesia tornou-se mais segura e eficaz, quando relacionada ao alívio da dor, ao controle dos reflexos, ao bloqueio neuromuscular, entre outros.(Carvalho e Bianchi, 2007)

Apesar do enfermeiro não participar da escolha do método ou do fármaco utilizado no procedimento anestésico-cirúrgico, ele desenvolve atividades importantes que subsidiam o anestesiologista nesse processo, entre elas a visita pré-operatória, fundamental para o planejamento da assistência peri-operatória.

Além disso, o enfermeiro também é responsável, no intra-operatório, pela previsão, provisão e controle de materiais e equipamentos necessários, e pela atuação na indução anestésica, na monitorização, na intubação e extubação, no aquecimento e posicionamento adequado do paciente e, principalmente, nas situações de emergência.

Visita pré-operatória

Como a escolha do tipo de anestesia sofre influência multifatorial, a visita pré-operatória investiga esses fatores e as características individuais que aumentam o risco anestésico.

O que abordar na visita

• Condições atuais da saúde
• História de doenças pré-existentes, como por exemplo asma e bronquite (podem desencadear broncoconstrição aguda grave); hipertensão (pode aumentar a incidência de acidente vascular ou infarto do miocárdio); hérnia de hiato (aumenta o risco para broncoaspiração), infecções de vias aéreas superiores – IVAS – (risco de complicações pulmonares, broncoespasmo e obstrução das VAS)
• História da doença atual: sinais e sintomas, exames e tratamento realizados
• Uso de medicamentos – anticonvulsivantes, antiarrítmicos, hipotensores, vasodilatadores, anticoagulantes, etc
• Tabagismo e etilismo
• Reações adversas à fármacos
• Alergias
• Antecedentes familiares de complicações anestésicas
• Histórico de hipertermia maligna e intercorrências em processos anestésicos anteriores

É importante que o enfermeiro tenha conhecimento sobre os tipos de anestesia e suas possíveis complicações para poder oferecer uma assistência segura.

Estágios da anestesia (Guedel)

• Estágio I (Analgesia): paciente consciente, porém sonolento, há redução das respostas aos estímulos álgicos
• Estágio II (Excitação ou delírio): perda de consciência e início do período de excitação com reações indesejáveis como vômito, tosse, laringoespasmo, pupilas dilatadas e respiração irregular
• Estágio III: (Anestesia Cirúrgica): sem movimento espontâneo, respiração tornando-se irregular, relaxamento muscular, pupilas contraídas A anestesia é considerada adequada quando o estímulo doloroso não produz respostas somáticas autonômicas deletérias (p.ex., hipertensão, taquicardia)
• Estágio IV: (Paralisia Bulbar): respiração superficial ou ausente, pupilas não reativas, hipotensão que pode progredir para parada circulatória e morte

Tipos de anestesia

• Anestesia local – consiste na infiltração de um anestésico local para bloquear a condução de impulsos nos tecidos nervosos. Os fármacos comumente utilizados são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Pode ser tópica (aplicação de anestésicos em mucosas) ou infiltrativa (administrados no meio intra e/ou extravascular)
• Anestesia geral – estado de inconsciência reversível resultante da ação de um fármaco no sistema nervoso central. Esse estado de inconsciência se caracteriza por amnésia, analgesia, depressão dos reflexos, relaxamento muscular e depressão neurovegetativa. Existem três tipos de anestesia geral:
  • Anestesia geral inalatória – o agente anestésico volátil é utilizado sob pressão e o estado de anestesia é alcançado quando o agente inalado atinge a concentração adequada no cérebro. Os agentes mais utilizados são o óxido nitroso (N₂O) e halogenados (halotano, isoflurano, enflurano e outros). O óxido nitroso, analgésico fraco que potencializa o efeito dos hipnoanalgésicos e barbitúricos, produz vasodilatação periférica e hipóxia por difusão – por esse motivo deve ser administrado junto com o oxigênio
  • Anestesia geral intravenosa – a droga anestésica é infundida por uma acesso venoso. Podem ser utilizados os anestésicos não-opióides (ex.: Barbitúricos, Benzodiazepínicos, Cetamina, Etomidato, Propofol e opióides (ex.: Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanile) e bloqueadores neuromusculares
  • Anestesia geral balanceada – combinação de agentes anestésicos inalatórios e intravenosos

• Anestesia regional – consiste na administração de um agente anestésico para bloquear ou anestesiar a condução nervosa a uma região do corpo. É definida como perda reversível da sensibilidade. Existem três tipos de anestesia regional:
  • Anestesia raquidiana – também chamada de raquianestesia ou anestesia espinhal, consiste na aplicação do agente anestésico (bupivacapina, lidocaína, procaína, mepivacaína, prilocaína) no espaço subaracnóide, atingindo o líquido cefalorradiquiano, resultando em bloqueio simpático, bloqueio motor, analgesia e insensibilidade aos estímulos
  • Anestesia peridural ou epidural – consiste na aplicação do agente anestésico no espaço ao redor da dura-máter, não atingindo o líquido cefalorradiano, bloqueando a condução nervosa e causando insensibilidade aos estímulos. Após a difusão o anestésico se fixa ao tecido nervoso, bloqueando as raízes nervosas intra e extradurais
  • Bloqueio de nervos periféricos – consiste na administração do agente anestésico em torno do plexo nervoso e consequente perda das funções motoras e sensitivas das áreas supridas por esse nervo. Exemplo: bloqueio do nervo isquiático

• Anestesia combinada – associação de anestesia geral e regional

A sedação é comumente utilizada, independente do tipo de anestesia programada. Pode ser feita com a administração de fármacos como o propofol, midazolam, remifentanila.

Possíveis Complicações

Em relação a anestesia local:

• Reações tóxicas locais
• Reações tóxicas sistêmicas
• Reações graves (se as reações tóxicas não forme atendidas rapidamente): hipotensão, bradicardia, arritmia, sudorese, palidez, ansiedade, tontura, convulsões, depressão respiratória e parada cardíaca

Em relação a anestesia geral:

• Sedação insuficiente
• Complicações respiratórias: hipóxia, broncoespasmo, aspiração do conteúdo gástrico (Síndrome de Mendelson), apnéia
• Complicações cardiovasculares: bradicardias, arritmias, hipotensão, hipertensão, embolia, parada cardíaca
• Complicações neurológicas: anóxia cerebral, cefaleia, convulsões
• Complicações digestivas: parada da motilidade intestinal, insuficiência hepática
• Hipertermia maligna – é uma desordem farmacogenética potencialmente fatal. Durante a crise, os anestésicos inalatórios, os relaxantes musculares (succinilcolina) são os gatilhos para desencadear um imenso acúmulo de cálcio (Ca²⁺) no mioplasma, o que leva a uma aceleração do metabolismo e atividade contrátil do músculo esquelético. Esse estado hipermetabólico gera calor e leva à hipoxemia, acidose metabólica, rabdomiólise e um rápido aumento da temperatura corporal, que pode ser fatal se não reconhecida e tratada precocemente (Correia et al, 2012)

Em relação a raquianestesia:

• Cefaleia pós-raquianestesia
• Retenção urinária
• Hipontensão por bloqueio de nervos simpáticos
• Lesão das raízes nervosas
• Hematoma espinhal
• Meningites sépticas – decorrente da contaminação do líquor por germes patogênicos
• Meningites assépticas – decorrente da irritação meníngea
• Síndrome da cada equina – disfunção vesical e intestinal, perda da sensibilidade do períneo e fraqueza de membros inferiores decorrentes do trauma das raízes nervosas, isquemia, infecção ou reações neurológicas

Em relação a anestesia peridural:

• Cefaleia por punção subaracnóide acidental
• Retenção urinária
• Hipontensão e bradicardia por bloqueio de nervos simpáticos
• Abscesso epidural – por infecção local
• Hematoma peridural
• Dor lombar

Em relação ao bloqueio de nervos periféricos:

• Lesões de plexo
• Hematomas

Os riscos relacionados à anestesia estão diretamente ligados às condições do paciente, ao tipo de cirurgia, aos fármacos utilizados, entre outros.

A classificação das condições físicas foi desenvolvida pela American Society Anestesiologist (ASA) para oferecer linhas gerais uniformes. Trata-se de uma avaliação da gravidade de doenças sistêmicas, anormalidades anatômicas ou disfunções fisiológicas.

ASA I:  paciente sadio, ausência de alterações fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas

ASA II: paciente com doença sistêmica de grau leve ou moderado.

ASA III: paciente com doença grave que limita a atividade, mas não é incapacitante

ASA IV:  paciente com doença severa, incapacitante, contribuindo para ameaça à vida.

ASA V:  paciente em fase terminal, que não se espera sobreviver sem a cirurgia

ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, doador de órgãos em potencial

Gerenciamento de riscos

Os profissionais de saúde precisam compartilhar da responsabilidade de garantir um ambiente seguro e livre de riscos.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri-operatória (SAEP) compreende o atendimento no período pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório.

Segundo Gritten, existem algumas fases essenciais à aplicabilidade da SAEP: o enfoque de risco, o gerenciamento de casos, a prática baseada em evidências, planejamento baseado na programação cirúrgica e os diagnósticos de enfermagem.

Na fase intra-operatória o enfermeiro exerce a função na prevenção de riscos por meio de intervenções de enfermagem relacionadas ao procedimento anestésico-cirúrgico.

Apesar de ser um processo relevante, a SAEP ainda é pouco implementada em relação ao número de instituições que necessitam, frente a entraves como falta de tempo devido ao número escasso de profissionais (novamente a falta de dimensionamento de pessoal), despreparo e pouco conhecimento para a sua aplicação.