Manejo da dor com cateter peridural (ou epidural)

Atendendo ao pedido de alguns leitores, escrevo sobre a analgesia com cateter peridural. Inicialmente, acredito ser importante lembrar o conceito de dor e das complicações dela decorrentes.

Definição

Dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através de suas experiências”.  (Associação Internacional para Estudos da Dor)

Percepção da dor (Timby e Smith)

• Limiar de dor é o ponto no qual as substâncias neuroquímicas que transmitem a dor atingem o cérebro, provocando a percepção consciente
• Tolerância a dor é a magnitude da dor que uma pessoa tolera após o limiar ter sido atingido

Complicações da dor

Sistema cardiovascular

• Hipertensão
• Taquicardia
• Arritmias cardíacas
• Aumento do trabalho cardíaco
• Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio
• Risco de isquemia e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Sistema respiratório

• Hipoxemia
• Hipercarbia
• Atelectasias
• Distúrbios de Ventilação/Perfusão
• Supressão da tosse
• Dificuldade de respiração profunda
• Retenção de secreções
• Pneumonia

Sistema hematológico

• Aumento da agregação plaquetária
• Diminuição da fibrinólise
• Hipercoagulabilidade
• Eventos tromboembólicos – ex.: trombose de veias profundas

Sistema Metabólico

• Aumento da secreção de catecolaminas
• Aumento da secreção de hormônios: cortisol, adrenocorticotrófico (ACTH), antidiurético (ADH), glucagon
• Diminuição de hormônios anabolizantes: insulina
• Aumento da retenção de sódio e água
• Aumento da glicemia
• Aumento do metabolismo basal

Sistema Urinário

• Hipomotilidade da uretra e bexiga (estimulação simpática – vasoconstrição)
• Diminuição do débito urinário

Sistema Gastrointestinal

• Íleo adinâmico
• Náuseas e vômitos
• Alterações na flora bacteriana
• Má absorção
• Distúrbios eletrolíticos

Alterações Psicológicas

• Ansiedade
• Depressão

Objetivos da avaliação da dor

• Identificar a existência de dor e estabelecer a causa,
• Caracterizar a experiência dolorosa e mensurar a dor em todos os seus aspectos: biológico, emocional e comportamental
• Identificar fatores que possam contribuir para manter ou exacerbar a dor
• Selecionar as alternativas de tratamento
• Verificar a eficácia das terapêuticas instituídas.

Instrumento de avaliação da dor

Utilização de escalas: verbal, visual analógica, expressões faciais, copos, entre outras.

Escada analgésica

A escada analgésica (Organização Mundial da Saúde – OMS) sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade da dor.

O manejo da dor com cateter peridural pode ser realizado por um período curto de tempo (ex. trabalho de parto, pós-trauma, pós-operatório) ou por um período longo (ex. dores crônicas)

Cateter peridural (Pasin e Schnath)

É um dispositivo de material biocompatível, descartável, radiopaco, resistente e flexível, que se ajusta facilmente às particularidades anatômicas da coluna vertebral. A sua transparência permite a visualização de refluxo de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR) quando seu conteúdo é aspirado. Por ser multiorificial, facilita a dispersão do fármaco e seu comprimento varia de 90 a 100 cm.

Localização

O cateter, instalado pelo anestesista, é colocado no espaço peridural (epidural) – localizado entre a dura-máter e o ligamento flavum (amarelo). É um espaço preenchido por tecido adiposo e vasos sanguíneos.

Quando os analgésicos são liberados no espaço epidural são distribuídos: por difusão através da dura-máter em direção ao fluído cerebroespinhal, onde atuam diretamente nos receptores no corno dorsal da medula espinhal, via vasos sanguíneos no espaço epidural e liberados sistemicamente ou por absorção pela gordura criando um depósito no qual o fármaco é liberado sistêmica e lentamente. (Potter, Perry e Elkin)

O uso de opiáceos produz analgesia sem bloqueio motor, com duração variável. A morfina tem duração entre 8 e 24 horas.

Benefícios da analgesia pelo neuroeixo

• Redução da permanência nas unidades de terapia intensiva e internação hospitalar
• Melhora na função pulmonar
• Diminuição de complicações cardiovasculares e tromboembólicas
• Auxilio na mobilização e retorno da função intestinal
• Liberdade de movimentação

Efeitos colaterais – analgesia com opioides

• Hipotensão arterial
• Náuseas e vômitos
• Retenção urinária
• Prurido
• Sonolência
• Depressão respiratória

Complicações no uso do cateter

• Saída do cateter
• Infecção
• Migração do cateter para o espaço subaracnóideo
• Dobra ou fratura do cateter
• Hematoma

Monitoração do paciente em analgesia epidural

• Avaliar o nível de sedação e escore de dor – guia de ajuste de dose
• Avaliar o padrão respiratório (frequência e amplitude) – diagnóstico precoce da depressão respiratória
• Avaliar o padrão hemodinâmico (frequência cardíaca e pressão arterial) – detectar efeitos como hipotensão, taquicardia, bradicardia
• Avaliar as funções motoras e sensoriais – detectar efeitos neurológicos adversos por excesso de analgésicos
• Controlar a força e motricidade – a perda da força pode ocorrer em casos de hematomas ou abscessos. Utilizar a escala de Bromage (ver abaixo)
• Avaliar o local de inserção do cateter – detectar presença de eritema, calor, sensibilidade, secreção e edema
• Monitorar queixas de prurido – o rush cutâneo pode ocorrer devido ao opioide. Em alguns casos, faz-se necessário a aplicação de anti-histamínico
• Controlar o volume urinário – detecção de retenção urinária
• Monitorar saturação de oxigênio

A utilização do cateter peridural para analgesia é uma ferramenta eficaz para controle e alívio da dor. Entretanto, prestar assistência nesses casos requer preparo da equipe para monitoração do paciente e manejo das complicações.

Referências

• Timby BK, Smith NE. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8ª. edição, Barueri, SP: Manole, 2005.
• Pasin S, Schnath F. Cuidados de enfermagem na analgesia por cateter peridural. Rev HCPA 2007;27(2):69-73
• Pimenta CAM, Santos EMM, Chaves LD, Martins LM, Gutierrez BAO. Controle da dor no pós-operatório. Rev. Esc. Enf. USP, v. 35, n. 2, p. 180-3, jun. 2001.
• Potter P, Perry AG, Elkin MK. Procedimentos e Intervenções de Enfermagem. %a. edição, Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
• Knobel E. Terapia Intensiva: enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
• Imagem 3 traduzida e adaptada de University of Maryland Medical Center Imagem 4 traduzida e adaptada de The Royal Children’s Hospital Melbourne