Entendendo o NAS – Nursing Activities Score

Olá pessoal!

Hoje, novamente atendendo a pedidos de vários leitores, vou abordar o Nursing Activities Score (NAS).

Apesar do aumento de estudos sobre o NAS, percebo que os enfermeiros ainda têm poucos conhecimentos sobre o assunto, e necessitam ampliá-los a respeito das ferramentas e instrumentos de gestão.

Já falei anteriormente o quão importante é dominar a dimensão gerencial. Isso contribui para a melhor posicionamento do enfermeiro no mercado de trabalho.

Então, discuto sempre com os alunos a importância de experimentar novas estratégias de gestão, e de ser flexível frente às mudanças impostas pela evolução da profissão e da tecnologia.

Em todas as disciplinas de gestão em UTI (graduação e pós-graduação) que ministro, incluo a aula sobre esse indicador da carga de trabalho de enfermagem.

Definição

O Nursing Activities Score é um instrumento que visa medir o tempo de assistência de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Foi desenvolvido a partir do TISS 28 – Therapeutic Intervention Scoring System, para representar melhor as atividades de enfermagem em UTI.

A utilização do NAS como medida de carga de trabalho de enfermagem em UTI é muito recente e, no Brasil, as publicações ainda são muito escassas, embora estudos descrevendo sua aplicabilidade venham aumentando expressivamente. Isso vem despertando o interesse dos enfermeiros intensivistas, desejando implementá-lo nas suas unidades.

O NAS é um indicador confiável e válido para mensurar a carga de trabalho de enfermagem em UTI de pacientes adultos. (Queijo, Padilha, 2004)

Categorias do NAS

Esse instrumento é composto por 7 grandes categorias divididas em 23 itens (proposto por Miranda et al), e foi traduzido e validado por Queijo, em 2002.

As categorias do NAS são:

• Atividades básicas
• Suporte ventilatório
• Suporte cardiovascular
• Suporte renal
• Suporte neurológico
• Suporte metabólico
• Intervenções específicas.

Cada item de uma categoria descreve uma situação, um quadro, uma conduta (ou um conjunto de condutas), aplicáveis pelo enfermeiro a um paciente, e a cada um dos itens é atribuída uma pontuação (score).

Vamos primeiro estudar as divisões de cada categoria, seus itens e pontuações:

ATIVIDADES BÁSICAS:

No.	Item	Descrição	Score
1a	Sinais vitais, cálculo e registro do balanço hídrico	Aplica-se a pacientes que NÃO necessitaram de mudanças frequentes no tratamento e que exigiram monitorização e controles de rotina ou “normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, nas 24 horas.	4,5
1b	Presença à beira do leito e observação contínua ou ativa por 2 horas ou mais em algum plantão por razões de segurança, gravidade ou terapia, tais como: ventilação mecânica não-invasiva, desmame, agitação, confusão mental, posição prona, preparo e administração de fluídos ou medicação e auxílio em procedimentos específicos	Aplica-se a pacientes que, por razões de segurança, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorização intensificada para “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	12,1
1c	Presença à beira do leito e observação contínua ou ativa por 4 horas ou mais em algum plantão por razões de segurança, gravidade ou terapia	Aplica-se a pacientes que por razões de segurança, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorização intensificada para ”muito além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	19,6
2	Investigações Laboratoriais: Bioquímicas e Microbiológicas	Aplica-se a pacientes submetidos a qualquer exame bioquímico ou microbiológico, independente da quantidade, realizados em laboratório ou à beira do leito, com a participação do profissional de enfermagem.	4,3
3	Medicação, Exceto Drogas Vasoativas	Inclui os pacientes que receberam qualquer tipo de medicamento, independente da via ou dose. Não se aplica neste item o soro de manutenção.	5,6
4	Procedimentos de Higiene
4a	Realização de procedimentos de higiene, tais como: curativo de feridas e cateteres intravasculares, troca de roupa de cama, higiene corporal do paciente em situações especiais (incontinência, vômito, queimaduras, feridas com secreção, curativos cirúrgicos complexos com irrigação) e procedimentos especiais (p. ex.: isolamento)	Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos acima, com frequência ”normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	4.1
4b	Realização de procedimentos de higiene que durem mais do que 2 horas em algum plantão	Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com frequência “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	16,5
4c	Realização de procedimentos de higiene que durem mais do que 4 horas em algum plantão	Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqüência “muito além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	20,0
5	Cuidados com Drenos. Todos (Exceto Sonda Gástrica)	Aplica-se a pacientes que estejam com qualquer sistema de drenagem instalado. Inclui sonda vesical de demora (SVD) e exclui sondas gástricas, nasoenterais, gastrostomias e outras.	1,8
6	Mobilização e Posicionamento	Inclui procedimentos tais como: mudança de decúbito, mobilização do paciente, transferência da cama para a cadeira e mobilização do paciente em equipe (p. ex.: paciente imóvel, tração, posição prona).
6a	Realização do(s) procedimento(s) até três vezes em 24 horas	Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos, até três vezes em 24 horas.	5,5
6b	Realização do(s) procedimento(s) mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 enfermeiros em qualquer frequência	Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 membros da equipe de enfermagem em pelo menos um plantão nas 24 horas.	12,4
6c	Realização do(s) procedimento(s) com 3 ou mais enfermeiros em qualquer frequência	Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados com 3 ou mais membros da equipe de enfermagem em qualquer frequência em pelo menos um plantão nas 24 horas.	17,0
7	Suporte e Cuidados aos Familiares e Pacientes	Inclui procedimentos tais como: telefonemas, entrevistas e aconselhamentos. Frequentemente o suporte e cuidado, sejam aos familiares ou aos pacientes, permitem à equipe continuar com outras atividades de enfermagem (p. ex.: comunicação com os pacientes durante procedimentos de higiene ou comunicação com os familiares enquanto presente à beira do leito observando o paciente).
7a	Suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem dedicação exclusiva por cerca de 1 hora em algum plantão, tais como: explicar condições clínicas, lidar com a dor e angústia e lidar com circunstâncias familiares difíceis	Aplica-se ao paciente e família que tenham recebido suporte emocional com dedicação exclusiva, com duração “normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	4,0
7b	Suporte e cuidados aos familiares e pacientes que requerem dedicação exclusiva por 3 horas ou mais em algum plantão, tais como: morte, circunstâncias especiais (p. ex.: grande número de familiares, problemas de linguagem e familiares hostis)	Aplica-se ao paciente e sua família que tenham recebido suporte emocional com dedicação exclusiva, com duração “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.	32
8	Tarefas Administrativas e Gerenciais
8a	Realização de tarefas de rotina, tais como: processamento de dados clínicos, solicitação de exames e troca de informações profissionais (p. ex.: passagem de plantão e visitas clínicas)	Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade.	4,2
8b	Realização de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicação integral por cerca de 2 horas em algum plantão, tais como: atividades de pesquisa, aplicação de protocolos, procedimentos de admissão e alta	Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “além do normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade	23,2
8c	Realização de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicação integral por cerca de 4 horas ou mais de tempo em algum plantão, tais como: morte e procedimentos de doação de órgãos, coordenação com outras disciplinas	Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “muito além do normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade.	30,0

 

SUPORTE VENTILATÓRIO:

No.	Item	Descrição	Score
9	Suporte Respiratório – Qualquer Forma de Ventilação Mecânica/Ventilação Assistida Com ou Sem Pressão Expiratória Final Positiva, Com ou Sem Relaxantes Musculares; Respiração Espontânea Com ou Sem Pressão Expiratória Final Positiva (CPAP ou BIPAP), Com ou Sem Tubo Endotraqueal; Oxigênio Suplementar por Qualquer Método	Aplica-se ao paciente em uso de qualquer suporte ventilatório (cateter nasal de O2, Intubação Orotraqueal, Macronebulização, Máscara de Venturi, Ventilação Mecânica Não-Invasiva e outros).	1,4
10	Cuidado com Vias Aéreas Artificiais. Tubo Endotraqueal ou Cânula de Traqueostomia	Aplica-se ao paciente em uso de tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia – posicionamento, troca de curativo ou fixação uma ou mais vezes nas 24 horas.	1,8
11	Tratamento para Melhora da Função Pulmonar. Fisioterapia Torácica, Espirometria Estimulada, Terapia Inalatória e Aspiração Endotraqueal	Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tratamento para melhora da função pulmonar, realizado em qualquer frequência, pela equipe de enfermagem.	4,4

 

SUPORTE CARDIOVASCULAR:

No.	Item	Descrição	Score
12	Medicação Vasoativa, Independente do Tipo e Dose	Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer medicação vasoativa, independente do tipo e dose.	1,2
13	Reposição Intravenosa de Grandes Perdas de Fluídos, Independente do Tipo de Fluído Administrado	Aplica-se a paciente que tenha recebido quantidade maior do que 4,5 litros de solução por dia, independente do tipo de fluido administrado.	2,5
14	Monitorização do Átrio Esquerdo. Cateter de Artéria Pulmonar Com ou Sem Medida do Débito Cardíaco	Aplica-se ao paciente que tenha usado cateter em artéria pulmonar.	1,7
15	Reanimação Cardiorrespiratória nas Últimas 24 Horas (Excluído Soco Precordial)	Aplica-se ao paciente que tenha tido PCR e recebido medidas de reanimação, excluindo soco precordial.	7,1

 

SUPORTE RENAL:

No.	Item	Descrição	Score
16	Técnicas de Hemofiltração/ Técnicas Dialíticas	Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tipo de procedimento dialítico, intermitente ou contínuo.	7,7
17	Medida Quantitativa do Débito Urinário (p. ex.: por Sonda Vesical de Demora)	Aplica-se ao paciente com controle de diurese, com ou sem qualquer tipo de cateter urinário.	7,0

 

SUPORTE NEUROLÓGICO:

No.	Item	Descrição	Score
18	Medida da Pressão Intracraniana (PIC)	Aplica-se ao paciente que foi submetido a monitorização da PIC.	1,6

 

SUPORTE METABÓLICO:

No.	Item	Descrição	Score
19	Tratamento da Acidose/Alcalose Metabólica	Aplica-se ao paciente que recebeu droga específica para correção de acidose ou alcalose metabólica, excluindo-se a reposição volêmica para corrigir alcalose (Bicarbonato de Sódio e outros).	1,3
20	Nutrição Parenteral Total	Aplica-se ao paciente que recebeu infusão venosa central ou periférica de substâncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais.	2,8
21	Alimentação Enteral por Sonda Gástrica ou Outra Via Gastrointestinal (p. ex.: Jejunostomia)	Aplica-se ao paciente que recebeu substâncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais, através de sonda, por qualquer via do trato gastrointestinal e pacientes dependentes de alimentação oral assistida.	1,3

 

INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS:

No.	Item	Descrição	Score
22	Intervenção(ões) Específica(s) na Unidade de Terapia Intensiva. Intubação Endotraqueal, Inserção de Marcapasso, Cardioversão, Endoscopias, Cirurgia de Emergência, Lavagem Gástrica, auxílio na passagem de cateter central pela equipe médica (em emergência), sondagem gástrica ou vesical, nas Últimas 24 Horas. Arteriais	NÃO estão incluídas intervenções de rotina sem consequências diretas para as condições clínicas do caciente, tais como: Radiografias, Ecografias, Eletrocardiograma, Curativos ou Inserção de Cateteres Venosos ou Arteriais. Aplica-se ao paciente submetido a qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica, listada acima, dentro da UTI. Procedimentos específicos realizados na unidade que requerem a atuação ativa da equipe de enfermagem podem ser considerados neste item.	2,8
23	Intervenções Específicas Fora da Unidade de Terapia Intensiva	Aplica-se ao paciente submetido a uma ou mais intervenções diagnósticas (exames) ou terapêuticas (cirurgias) realizadas fora da UTI.	1,9

Cada item possui uma pontuação e o score do paciente é a soma da pontuação de todos os itens, de acordo com as suas necessidades de assistência direta e indireta. Esse total representa em porcentagem quanto tempo de assistência o paciente exigiu nas 24 horas, sendo seu total máximo 176,8%.

De acordo com a definição 100 pontos NAS equivale a 100% do tempo de um profissional de enfermagem nas 24 horas.

Cada ponto do NAS corresponde a 14, 4 minutos. Neste sentido, dois pontos do NAS equivalem a aproximadamente 30 minutos.

Os itens 1, 4, 6, 7 e 8 são compostos de subitens diferenciados de acordo com o tempo despendido em cada atividade, que por sua vez, são mutuamente excludentes.

Por exemplo, se a soma dos itens de um paciente deu 90 pontos, é o equivalente a 90% do tempo de um profissional nas 24 horas. Nesse caso, o total em minutos é de 1.296, que representa 21,6 horas.

Considerações no uso do instrumento

Para a aplicação do NAS, considera-se o quadro mais crítico que o paciente apresentou nas 24 horas.

O NAS pode ser calculado uma vez ao dia considerando a análise das atividades realizadas nas últimas 24 horas ou pode ser aplicado a cada turno (8 ou 12 horas).

Se for aplicado a cada turno, deve-se considerar, no cômputo final, o valor mais elevado de cada item do instrumento identificado nos turnos e não a média entre os turnos.

O NAS deve ser realizado sempre no mesmo horário quando aplicado uma vez ao dia/a cada 24 horas.

O conhecimento sobre o instrumento

Ainda é incipiente o conhecimento e domínio desse instrumento. Isso foi mostrado na pesquisa realizada em 2011 pela então acadêmica Denise da Silva Alves, hoje enfermeira, sobre a percepção dos enfermeiros gestores de UTI em relação ao NAS. Sua pesquisa mostrou que a maioria dos enfermeiros gestores de Unidades de Terapia Intensiva possui pouco ou nenhum conhecimento sobre o indicador NAS e sua aplicabilidade.

Por meio dos depoimentos, foram apontadas a escassez de publicações e a falta de informações sobre esse tema, nos cursos de graduação e pós-graduação, como obstáculos para adesão à ferramenta pelos enfermeiros.

Apesar do indicador NAS ser o mais propício para os enfermeiros intensivistas, por fornecer dados relacionados à gravidade dos pacientes internados, ao desempenho das atividades na UTI e à adequação dos recursos humanos, subsidiando práticas assistenciais mais seguras e de qualidade, os profissionais ainda não estão familiarizados com esta ferramenta.

Um fator dificultador apontado pelos entrevistados, é o número insuficiente de recursos humanos, impossibilitando a aplicação do instrumento e o acompanhamento do desempenho da equipe. Essa dificuldade, presente em todas as unidades pesquisadas, além de limitar a atuação gerencial do enfermeiro responsável, impede o desenvolvimento e a capacitação, fundamentais para promover a independência, a segurança e a proatividade da equipe, o que resultaria, sem dúvida, na melhoria da qualidade da assistência prestada.

Novamente percebemos que a quantidade insuficiente de pessoal, por dimensionamento malfeito, impacta na implementação de novas ferramentas de gestão.

Outro aspecto mencionado como dificuldade diz respeito à motivação e ao envolvimento da equipe, necessários para o alcance das metas propostas em qualquer processo de implantação ou mudança. Cabe ao enfermeiro gestor incentivar o desenvolvimento profissional e gerar estímulos para motivação da equipe, fortalecendo a participação das pessoas nos objetivos organizacionais. Isso representa um diferencial estratégico.